Менопауза: о чём говорят клинические рекомендации?

Менопауза и климактерическое состояние — не болезнь, а этап в жизни женщины. Однако он может сопровождаться симптомами и даже заболеваниями, которые требуют лечения. Об этом мы и поговорим, основываясь на отечественных клинических рекомендациях 2021 года.

Немного теории

Прежде всего, важно понимать, что менопауза и климактерический синдром — два совершенно разных понятия. Первая отражает окончательное прекращение менструальных циклов вследствие потери фолликулярной активности яичников и устанавливается после 12 последовательных месяцев отсутствия менструаций. А вот климактерический синдром представляет собой комплекс нарушений, которые возникают у женщины на фоне угасания гормональной функции яичников и общего старения организма.

Средний возраст наступления менопаузы во всём мире составляет 48,8 лет, однако в зависимости от географического региона этот показатель может существенно колебаться. Так, в России он составляет от 49 до 51 года.

Клинические признаки, которые возникают в период перименопаузы, предшествующей собственно менопаузе, и постменопаузы, которая развивается после окончания менструаций, связаны с дефицитом эстрогенов.

Самыми частыми симптомами являются вазомоторные (приливы): они возникают во время пери- и ранней постменопаузы. Субъективно приливы жара воспринимаются как внезапное ощущение жара или тепла в верхней части туловища, которое может сопровождаться покраснением кожи, потоотделением, иногда — сердцебиением. Продолжительность прилива в среднем 3–4 минуты. Начало приливов нередко предшествует прекращению менструального цикла, а средняя их продолжительность составляет 7,4 года, а у многих женщин 10 лет и более.

Ещё одна типичная жалоба — нарушения сна, как правило, частые пробуждения. Может возникать также бессонница, появляться трудности с засыпанием и ранние пробуждения.

В результате дефицита половых гормонов развиваются атрофические процессы в урогенитальном тракте, что приводит к появлению вульвовагинальных симптомов: сухости влагалища, зуда и болезненности при половом акте. Также в результате недостатка гормонов во время менопаузы может развиваться депрессия как следствие нарушения регуляции норадренергической и серотонинергической систем. Эти же процессы приводят к нарушению когнитивной функции, как правило, к снижению концентрации внимания и памяти.

Консервативное лечение. Менопаузальная заместительная терапия

Женщинам в перименопаузе и постменопаузе рекомендуется назначение менопаузальной гормональной терапии. Цель лечения — частично восполнить дефицит половых гормонов с минимально-оптимальными дозами гормональных препаратов.

Эффекты МПГ

Менопаузальная гормональная терапия (МГТ) назначается:

• для лечения вазомоторных симптомов умеренной и тяжёлой степени, существенно снижающих качество жизни;
• для снижения симптомов сексуальной дисфункции и изменений в мочеполовом тракте;
• для профилактики постменопаузального остеопороза (женщинам в перименопаузе и в постменопаузе младше 60 лет и длительностью менопаузы не более 10 лет).

МГТ — эффективный метод предотвращения потери костной массы, которая наиболее выражена в первые 3–5 лет постменопаузы, способствующий сохранению качества костной ткани и межпозвонковых дисков. Снижение риска остеопоротических переломов зависит от длительности приёма и возраста начала МГТ и сохраняется в течение продолжительного времени после прекращения лечения.

МГТ также назначают пациенткам с преждевременной недостаточностью яичников и ранней менопаузой, а также после двустороннего удаления яичников. А вот женщинам, у которых отсутствуют значимые симптомы или физические последствия дефицита эстрогенов, МГТ не показаны. Есть также категории пациенток, кому препараты этой группы не рекомендуются.

Кому МГТ не рекомендуются?

Не рекомендуется назначение МГТ при следующих заболеваниях:

• кровотечение из половых путей неясного генеза;
• рак молочной железы и другие эстрогензависимые злокачественные заболевания;
• острые и хронические заболевания печени, в том числе злокачественные опухоли;
• тромбозы артериальные и венозные и тромбоэмболии, включая тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия лёгочной артерии;
• инфаркт миокарда;
• ишемические или геморрагические цереброваскулярные нарушения;
• миома матки с субмукозным расположением узла;
• полип эндометрия;
• прогестагензависимые новообразования.

При миоме матки с мышечным и субсерозным расположением не более 2–3 узлов диаметром не более 3 см возможно назначение МГТ. Терапию также можно назначать, но с учётом пользы и риска при эндометриозе, отягощённом семейном анамнезе по венозным тромбоэмболиям, наличии артериальной гипертензии, преэклампсии и гестационного сахарного диабета в анамнезе, повышенном риске рака молочной железы, эпилепсии.

На фоне лечения МГТ рекомендуется контролировать эффективность, переносимость и безопасность лечения, а также необходимость её продолжения. Это делают через 1–2 месяца после начала лечения, а далее каждые 6 месяцев в течение первого года лечения, затем 1 раз в год на фоне приёма МГТ.

Причин для жёстких ограничений продолжительности МГТ не существует. По результатам масштабных рандомизированных клинических исследований, МГТ безопасна, по крайней мере, в течение 5 лет приёма у здоровых женщин, начавших терапию до возраста 60 лет.

Данных о том, каким образом прекращать МГТ — постепенно или резко, — нет. У некоторых женщин ультранизкая доза препарата способна поддерживать общее благополучие и адекватное купирование симптомов.

Другие гормональные препараты для лечения климактерического синдрома

Монотерапия эстрогенами (эстрадиол и эстрадиол валерат) перорально или накожно (гели, пластыри) рекомендуется женщинам с удалённой маткой вне зависимости от фазы климактерия для лечения климактерических симптомов и/или профилактики остеопороза.

У женщин с климактерическими симптомами и наличием коморбидных состояний рекомендуется отдавать предпочтение эстрогенам в форме пластырей и гелей с трансдермальным путём введения. К числу таких состояний относятся:

• болезни печени, поджелудочной железы;
• нарушение всасываемости в желудочно-кишечном тракте;
• расстройства коагуляции;
• повышенный риск венозного тромбоза;
• гипертриглицеридемия;
• артериальная гипертензия (выше 170/100 мм рт. ст.);
• гиперинсулинемия;
• повышенный риск образования или наличие камней в жёлчных путях;
• мигрень;
• ожирение;
• курение.

Монотерапия прогестагенами (прогестерон, дидрогестерон) на срок не менее 10–14 дней рекомендуется женщинам в период менопаузального перехода для профилактики гиперпластических процессов эндометрия и регуляции менструального цикла. В качестве гестагенного компонента МГТ может назначаться левоноргестрел в форме внутриматочной терапевтической системы — последняя имеет преимущества для использования у женщин, нуждающихся в контрацепции, а также при наличии обильных маточных кровотечений, которые не связаны с органической патологией матки.

Комбинированная эстроген-гестагенная терапия показана женщинам с интактной (здоровой) маткой в перименопаузе, но не ранее 6 месяцев после последней менструации для лечения климактерических симптомов и профилактики остеопороза.

Локальная (вагинальная терапия) эстрогенами в низких дозах предпочтительна для женщин пери- и постменопаузального периода с жалобами только на сухость влагалища, боль во время полового акта. По данным исследований, локальное применение эстрогенов не оказывает влияния на эндометрий, не повышает риск рака молочной железы, гиперплазии и рака эндометрия, тромбоэмболий и сердечно-сосудистых заболеваний.

Применение локальных эстрогенов рассматривают как длительную терапию, ограничений для курса лечения нет. Эстриол интравагинально не имеет возрастных ограничений и может назначаться женщинам старше 60 лет.

Негормональное лечение

Альтернативные негормональные методы лечения рекомендуются женщинам, имеющим противопоказания к МГТ, включая пациенток с гормонально-зависимыми онкологическими заболеваниями, а также женщинам, которые не хотят использовать МГТ. В клинических рекомендациях указаны несколько групп препаратов:

• Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина рекомендуются для купирования вазомоторных и эмоциональных симптомов и улучшения сна.
• Полипептиды эпифиза (шишковидной железы) крупного рогатого скота рекомендуются для лечения климактерических симптомов. Они стимулируют продукцию пептидов, блокирующих структуры гипоталамуса, участвующие в возникновении вазомоторных симптомов. Препарат не оказывает влияния на уровень эстрадиола, гонадотропинов в плазме и толщину эндометрия в период постменопаузы. По данным двух рандомизированных клинических исследований, препараты этой группы продемонстрировали высокую эффективность в купировании климактерических симптомов тяжёлой степени в комбинации с МГТ без необходимости повышения дозы гормональных препаратов.
• Препараты экстракта корневищ цимицифуги кистевидной рекомендуются для лечения вазомоторных симптомов лёгкой и средней степени тяжести. Они не являются фитоэстрогеном в классическом его понимании и действуют через рецепторы серотонина, дофамина и норадреналина в головном мозге. По данным систематического обзора и мета-анализа, экстракт корневищ цимицифуги более эффективен в лечении вазомоторных симптомов, чем плацебо, но эффект менее выражен по сравнению с МГТ.
• Препараты бета-аланина рекомендуются для терапии вазомоторных симптомов лёгкой и средней степени тяжести.
• Рекомендуется использование негормональных лубрикантов и регулярное использование увлажнителей пролонгированного действия для лечения сухости влагалища и других генитоуринарных симптомов.