Ожирение: от определения — к успешному лечению

Ожирение называют ещё одной эпидемией XXI века: по данным ВОЗ, в 2016 году более 1,9 млрд взрослых имели лишний вес, из них более 650 млн страдали ожирением. По прогнозам, эти цифры к 2030 году увеличатся до 2,2 млрд и 1,1 млрд соответственно. Поговорим об этом заболевании и его современной терапии подробней, и в основу возьмём, как всегда, актуальные отечественные клинические рекомендации.

Ожирение в фактах и цифрах

Очевидно, что ожирение — это не просто эстетическая проблема. Это хроническое заболевание, которое характеризуется избыточным накоплением жировой ткани в организме, представляющим угрозу здоровью и являющееся основным фактором риска ряда других хронических заболеваний, включая сахарный диабет 2 типа и сердечно-сосудистые патологии.

Основные причины — высококалорийное питание и малоподвижный образ жизни, однако это не все факторы, связанные с развитием заболевания. Доказано, что индекс массы тела (ИМТ) на 40–70 % зависит о наследственных факторов. Важную роль играют культурные и экологические изменения, хронический стресс, расстройства пищевого поведения. Можно сказать, что наследственная предрасположенность к развитию ожирения реализуется под воздействием других факторов риска.

Так или иначе, 62 % россиян имеют избыточную массу тела, а 26,2 % страдают ожирением. Диагностировать проблему просто: достаточно посчитать ИМТ.

Напомним, ИМТ — отношение массы тела в килограммах к росту в метрах, возведённому в квадратную степень.

Консервативное лечение

Всем пациентам с ожирением рекомендуется снижение массы тела на 5–10 % за 3–6 месяцев терапии и удержание результата в течение года, что позволяет уменьшить риски для здоровья и улучшить течение ассоциированных с высокой массой тела заболеваний. Поскольку ожирение — патология хроническая, контроль над ней необходим на протяжении всей жизни под постоянным наблюдением, чтобы предотвратить восстановление потерянной массы тела.

Основа лечения ожирения — немедикаментозная терапия. Она рекомендуется как первый, обязательный и постоянный этап терапии. В её основе два основных направления.

Гипокалорийная диета — дефицит 500–700 ккал от физиологической потребности с учётом массы тела, возраста и пола. Диета должна быть сбалансирована по пищевым ингредиентам. Голодание не рекомендуется — данные о его эффективности, безопасности и долгосрочном прогнозе отсутствуют. Снижение калорийности питания на 500–1000 какал в сутки от расчётного приводит к уменьшению массы тела на 0,5–1,0 кг в неделю. Такие темпы снижения веса сохраняются в течение 3–6 месяцев, в дальнейшем потеря массы тела приостанавливается.

Физическая активность — неотъемлемая часть лечения ожирения. Всем пациентам с избыточной массой тела и ожирением показаны аэробные физические упражнения не менее 150 минут в неделю. Увеличение физической активности уменьшает количество висцерального жира и увеличивает мышечную массу, ослабляя вызванное потерей массы тела снижение расхода энергии в покое, снижает артериальное давление, повышает толерантность к глюкозе, чувствительность к инсулину, улучшает липидный профиль и положительно влияет на длительное поддержание массы тела. Для удержания веса в долгосрочной перспективе могут быть рекомендованы более интенсивные физические нагрузки — 200–300 минут в неделю.

Фармакотерапия ожирения

Лекарственные препараты показаны пациентам, которые не могут достичь клинически значимого снижения массы тела на фоне немедикаментозных методов лечения и/или на этапе удержания достигнутого результата. Пациентам со средней или тяжёлой стадией ожирения при наличии хотя бы одного осложнения, ассоциированного с ожирением, рекомендована фармакотерапия сразу на фоне немедикаментозных методов лечения.

Оценку эффективности фармакотерапии проводят через 3 месяца после начала лечения. снижение массы тела менее чем на 5 % от исходной в течение 3 месяцев считается неэффективным. Не рекомендуется включение в схему лечения биологически активных добавок в связи с отсутствием данных об их эффективности и безопасности.

Сегодня в России зарегистрировано три препарата для лечения ожирения.

Орлистат — препарат периферического действия. Рекомендуется пациентам с ИМТ≥30 кг/м² или ИМТ≥27 кг/м² при наличии факторов риска и/или коморбидных заболеваний. Доза 120 мг 3 раза в сутки во время еды или не позже часа после неё. Разрешённая максимальная длительность лечения — 4 года.

Орлистат не обладает системными эффектами. Препарат также способствует снижению гиперхолестеринемии, причём независимо от степени снижения массы тела. Применение препарата позволяет существенно улучшить профиль факторов риска СД 2 типа, сердечно-сосудистых и других заболеваний, ассоциированных с ожирением.

Противопоказания к применению: острый панкреатит, заболевания, сопровождающиеся диареей, синдромом хронической мальабсорбции и холестазом. Препарат повышает вероятность образования камней в жёлчном пузыре, однако рациональное потребление жиров не приводит к снижению моторики жёлчного пузыря. С учётом механизма действия, к числу побочных эффектов относятся жирный стул, маслянистые выделения из прямой кишки, императивные позывы на дефекацию, учащение дефекации и недержание кала, боли в животе, выделение газов с некоторым количеством отделяемого. Выраженность и продолжительность побочных эффектов зависит от соблюдения рекомендаций по ограничению жиров в пище.

Сибутрамин — препарат для лечения ожирения центрального действия. Рекомендуется пациентам с ИМТ≥30 кг/м² или ИМТ≥27 кг/м² при наличии факторов риска и/или коморбидных заболеваний.

В качестве начальной дозы сибутрамина, в том числе в комбинации с микрокристаллической целлюлозой, рекомендуется 10 мг сибутрамина утром, ежедневно, независимо от приёма пищи. Если за первый месяц лечения масса тела снизилась менее чем на 2 кг, рекомендуется увеличить дозу до 15 мг при условии хорошей переносимости препарата. Если за 3 месяца приёма масса тела уменьшилась менее, чем на 5 % от исходной, лечение считается неэффективным. Разрешённая максимальная длительность лечения составляет 1 год.

Напомним, сибутрамин, будучи ингибитором обратного захвата серотонина, норадреналина и, в меньшей степени, дофамина, в синапсах ЦНС имеет двойной механизм действия. С одной стороны, препарат ускоряет чувство насыщения, снижая количество потребляемой пищи, а с другой увеличивает энергозатраты организма, что в комбинации обеспечивает отрицательный баланс энергии. Чем выше исходный ИМТ, тем более интенсивного снижения массы тела можно ожидать.

Кроме того, сибутрамин снижает уровень триглицеридов, общего холестерина, липопротеинов низкой плотности, увеличивает количество антиатерогенных липопротеинов высокой плотности, уменьшает содержание мочевой кислоты в плазме крови, снижает уровень гликированного гемоглобина.

Немаловажно, что лечение сибутрамином нужно проводить под контролем врача. Необходим мониторинг артериального давления и пульса.

Сибутрамин в комбинации с гипогликемическим препаратом метформином рекомендуется пациентам с ИМТ 27 кг/м² и более в сочетании с СД 2 типа и дислипидемией, а также с ИМТ более 30 кг/м² у пациентов с предиабетом и дополнительными факторами риска развития СД 2 типа для снижения массы тела. Совместное применение сибутрамина с метформином повышает терапевтическую эффективность комбинации у пациентов с избыточной массой тела и нарушениями углеводного обмена.

Рекомендуется принимать препарат в начальной дозе 10 мг сибутрамина и 850 мг метформина в сутки. Если в течение 4 недель от начала лечения не достигнуто снижение массы тела на 5 % и более, доза увеличивается до 15 мг сибутрамина + 850 мг метформина. Лечение не должно продолжаться более 3 месяцев у пациентов, которым не удалось за это время добиться снижения массы тела на 5 % от исходного уровня. Длительность лечения не более 1 года.

Лираглутид — аналог человеческого глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1) рекомендуется пациентам с ИМТ ≥ 30 кг/м² или ИМТ≥27 кг/м² при наличии факторов риска и коморбидных заболеваний. Начальная доза составляет 0,6 мг подкожно 1 раз в сутки с последующей стандартной титрацией. Доза увеличивается на 0,6 мг с интервалом не менее 1 недели для улучшения переносимости до достижения терапевтической — 3 мг в сутки. Если за 3 месяца лечения масса тела не снизилась на 5 % и более от исходной, лечение прекращают.

Лираглутид регулирует аппетит за счёт усиления чувства наполнения желудка и насыщения, ослабляя чувство голода и уменьшая потребление пищи. Расход энергии при этом не увеличивается. Препарат положительно влияет на динамику кардио-метаболических факторов риска на фоне снижения массы тела.

Лираглутид противопоказан при медуллярном раке щитовидной железы, в том числе семейном, множественной эндокринной неоплазии II типа, тяжёлой депрессии и ряде других заболеваний.

При наличии у пациента с ожирением нарушений углеводного обмена, в том числе состояний, ассоциированных с инсулинорезистентностью для снижения риска развития СД 2 типа или увеличения периода до его манифестации рекомендуется назначение метформина, лираглутида или комбинации метформина и сибутрамина, в том числе фиксированной.