Rp.: штраф

C 14 по 20 ноября 2016 г. по инициативе ВОЗ — в том числе и в нашей стране — прошла Всемирная неделя правильного использования антибиотиков. Как вы знаете, этой группой лекарств злоупотреблять особенно опасно. Проблема устойчивости микроорганизмов к ним действительно является глобальной, и у нее есть аптечная сторона — ведь антибиотики, если речь не идет о стационарном лечении, отпускаются в аптеках. Причем с нарушениями. В конце ноября 2016 года на круглом столе Михаил Мурашко, руководитель Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения (Росздравнадзор), сообщил, что в прошлом году его ведомством было выявлено более двух тысяч случаев отпуска антибактериальных лекарственных препаратов без предъявления рецепта. Он также напомнил, что для противодействия этому явлению Росздравнадзор разработал изменения в Закон «Об обращении лекарственных средств» (№ 61‑ФЗ) и КоАП.

«Известно, что рецепт в диковину у нас»

Речь, в частности, идет о законопроекте № 1093620–6, внесенном в Государственную Думу Правительством РФ. В июне 2016 г. он был принят в первом чтении. Когда (и если) он вступит в силу — что очень вероятно, — в КоАП РФ появится статья 6.39, которая определит, что нарушение медицинским работником утвержденного порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов влечет наложение административного штрафа в размере от 5 до 20 тыс. руб. В случае с противомикробными средствами проблема этих нарушений стоит особенно актуально — по причине выработки резистентности к ним.

В прошедшие годы большинство тех, кто комментировал эту тему, кивали в сторону аптечных работников, возлагая всю или почти всю ответственность за проблему на них. Фармацевтическому сообществу, вероятно, действительно следовало бы выразить четкую генеральную позицию по данному вопросу — пока это делают только некоторые эксперты и представители отдельных объединений.

Однако если комментатор ищет корень проблемы, то найдет его не в аптечных, а медицинских организациях. Ситуация местами доходит до гротеска — некоторые аптечные работники успевают почти соскучиться по внешнему виду рецепта, потому что врачи его почему‑то в большинстве случаев не выписывают. Конечно, до того, чтобы сбегаться всем коллективом поглазеть на диковинку с восклицанием «Ой, девчонки, рецепт!», еще далеко, но эта сценка, тем не менее, отражает общее направление движения.

Стрелочник

Если среди пациентов провести опрос, на чем доктор выписал название назначенного им лекарства — рецепте, ином бланке медицинского учреждения или просто бумажке — то первый вариант может оказаться в меньшинстве. Вывод прост: чтобы существенно сократить количество случаев отпуска антибиотиков без предъявления рецепта, нужно, чтобы пациентам — они же посетители аптеки — было что предъявлять в аптеке.

Что, конечно, не снимает ответственности первостольников за нарушение порядка отпуска. Данный вид нарушений лицензионных требований — согласно подпункту «г» пункта 5 и пункту 6 «Положения о лицензировании фармацевтической деятельности» (Постановление Правительства РФ от 22.12.2011 № 1081) — относится к категории грубых. Ответственность за него на настоящий момент предусмотрена пунктом 4 статьи 14.1 КоАП РФ:

• для ИП — административный штраф (АШ) в размере от 4000 до 8000 руб. или административное приостановление деятельности (АПД) на срок до 90 суток;
• для должностных лиц — АШ от 5000 до 10 000 руб.;
• для юридических лиц — АШ от 100 000 до 200 000 руб. или АПД до 90 суток.

Таким образом, административная ответственность в отношении фармацевтических работников за отпуск лекарств без рецепта давно установлена и действует — уплачены многие миллионы штрафов. А вот в отношении их коллег врачей — тех, без кого этот рецепт «и родиться не может», — ее на настоящий момент нет, ее еще только собираются ввести.

То есть фармацевт — тот, от которого эта проблема зависит в гораздо меньшей степени, — был и остается стрелочником. Поэтому появление в КоАП статьи 6.39 можно оценить положительно — наконец‑то появилась хоть одна мера, направленная на лечение причины, а не последствий «рецептурной проблемы». Если указанный в ней штраф позволит увеличить число выписываемых врачами рецептов, то он станет своего рода «лекарством от резистентности» — нечто вроде Rp.: штраф.

Какие меры нужны еще

Но одной этой меры недостаточно. Необходимость назначения антибиотиков и других рецептурных препаратов нередко имеет срочный характер. А в поликлинику к специалисту зачастую срочно не попадешь — большая очередь. По этой причине люди вынужденно склоняются к самолечению. Вывод прост: если регулятор здравоохранения организует в наших поликлиниках хорошую логистику без больших очередей, то пациенты не будут искать по аптекам возможность приобрести какой‑либо непрофессионально выбранный антибиотик без рецепта, и это будет лучшим вкладом в борьбу с антибиотикорезистентностью.

Мера вторая — просветительская работа. За прошедшие десятилетия многие миллионы потребителей лекарственных средств настолько привыкли к практике непрофессионального применения антибиотиков, что регулятору здравоохранения необходимо до них доходчиво донести, что эта группа лекарств относится к категории рецептурных и без назначения врача их просить/требовать в аптеке и принимать нельзя. Сделать это желательно через наиболее популярные каналы информирования — посредством телевизионной социальной рекламы и через Интернет, неказенным языком.

Врачи в массе своей добросовестны — они не являются злостными природными противниками выписывания рецептов. Если же мы имеем то положение дел, которое имеем, это означает, что что‑то не так в организации рецептурного дела в медицинских учреждениях и что в этой сфере нужны изменения. Это третья необходимая мера. В случае невыполнения трех изложенных выше мер есть вероятность, что больные и их близкие будут осаждать аптеки с настойчивыми просьбами или требованиями отпустить антибиотик, поскольку одними только запретами ни одна проблема не решается.

Врачи, случается, ошибаются или назначают необычный курс лечения. А некорректный прием противомикробных средств чреват развитием резистентности. Первостольник в таких случаях должен коллегу подстраховать либо получить подтверждение корректности назначения. Иными словами, необходимо наличие постоянной связи между тем, кто выписал, и тем, кто отпускает.

Такую связь может обеспечить система «электронный рецепт», но ее налаживание между нашей системой здравоохранения и аптечной системой (если исходить из реалий) — дело будущего. Пока же рецептурное взаимодействие между врачами и фармацевтами/провизорами оставляет желать лучшего.

Сначала врач, потом фармацевт

Подытожим. Корень рецептурной проблемы находится в медицинских учреждениях — наконец это отмечено и нашим законодательством. С вероятным вступлением статьи 6.39 КоАП в силу появится ответственность врачей за нарушения порядка назначения и выписывания лекарств.

Однако еще рано судить, как она будет действовать и увидят ли первостольники больше рецептов — это будет главным показателем эффективности новой статьи. Грамотный и добросовестный врач, должным образом выписывающий рецепты, есть первый и главный заслон на пути антибиотикорезистентности. И уж только потом первостольник.