Необычный случай: подготовительная зараза

В 2016 году в палату интенсивной терапии госпиталя в штате Пернамбуко в восточной Бразилии привезли 26‑летнего мужчину с жалобами на лихорадку (до 38,8 оС), тошноту, спутанность сознания и усиливающуюся головную боль в течение 6 предшествующих дней. В итоге врачи столкнулись с необычным случаем вирусного заражения.

Обследование

При осмотре пациента врачи не обнаружили значительных неврологических нарушений, в том числе ригидности затылочных мышц. В цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) нашли три вида отклонений:

• цитоз — 95 клеток/мл (норма 1–2 клетки в 1 мл), при этом 100 % клеток были лимфоцитами;
• повышенный уровень белка — 1,8 г/л (норма 0,16–0,33 г/л);
• сниженный уровень глюкозы — 2,28 ммоль/л (норма 2,78–3,89 ммоль/л).

Иммунологическое тестирование ликвора обнаружило иммуноглобулины IgG к вирусу простого герпеса (ВПГ) 1 и 2 типа. Наличие ВПГ удалось подтвердить и с помощью ПЦР-исследования (полимеразной цепной реакции) ЦСЖ.

Еще одной важной находкой оказалось РНК вируса Зика в ЦСЖ и сыворотке крови. Антитела к вирусу Зика в ЦСЖ проверять не стали, поскольку этот анализ не так информативен: известны ложноположительные результаты из‑за высокой перекрестной реактивности с вирусом денге, который также часто встречается в этом регионе Бразилии. В то же время ПЦР-исследование не подтвердило наличие РНК вируса денге в ЦСЖ.

При помощи ЭЭГ врачи выявили патологический процесс в правой лобно-височной области (медленноволновую активность). При МРТ головы обнаружен отек в правой височной области, воспалительные изменения мозговых оболочек и мозговой паренхимы.

Лечение

Мужчину начали лечить ацикловиром, вводя препарат внутривенно. Уже на 4‑й день пациент перестал жаловаться на симптомы, в том числе на головную боль или лихорадку. На 12‑й день терапии цитоз в ЦСЖ вырос еще сильней — на этот раз уже до 160 кл/мл (с 95 кл/мл, при норме 1–2 клетки на мл), а уровень белка снизился в два раза (до 0,95 г/л) и начал приближаться к норме.

ПЦР-анализ по‑прежнему определял ДНК вируса простого герпеса 1‑го типа. Учитывая показатели анализа ликвора, говорившие о сохраняющемся воспалении, результаты ПЦР и выраженные изменения на МРТ, врачи продлили терапию ацикловиром до 21 дня.

На 18‑й день цитоз ЦСЖ снизился до 43 кл/мл, уровень белка вырос до 1,38 г/л, а глюкоза составляла 2,5 ммоль/л. ПЦР больше не выявляла ДНК ВПГ 1‑го типа. ПЦР-анализ на вирус Зика в конце лечения не делали. В течение последующих 6 месяцев пациент не жаловался на прежние симптомы и чувствовал себя удовлетворительно.

Обсуждение

Каждый год мельчайшие возбудители болезней — вирусы — бросают медицине всё новые и новые вызовы. Учитывая, что часто их переносчиками становятся вездесущие членистоногие, кровососущие насекомые и клещи, избежать столкновения с ними не удается, пожалуй, нигде на планете. Результатом зачастую становится распространение очередного вирусного заболевания, пугающего человечество.

Это «животные» разновидности гриппа, атипичная пневмония, смертельно опасный вирус Эбола и др. В этот список входит и представитель флавивирусов — вирус Зика, крупнейшая в истории вспышка которого была описана в 2015–2016 гг. в Центральной и Южной Америке. Лихорадка Зика до этой вспышки считалась относительно легким заболеванием, однако выраженный нейротропизм вируса, как выяснилось, приводит к развитию микроцефалии и других пороков развития плода при заражении матери во время беременности. Кроме того, с вирусом Зика связывают развитие синдрома Гийена — Барре, неврологического расстройства, которое может привести к параличу и смерти [1, 2]. Более легкие варианты течения связаны с развитием лихорадки, общего недомогания, кожных высыпаний.

Вирус передается при укусах инфицированных комаров рода Aedes, которые могут переносить и другие заболевания — лихорадку денге, чикунгунья, желтую лихорадку. Это может затруднять лабораторное подтверждение лихорадки Зика. Более того, вирус Зика способен давать перекрестные реакции с перечисленными возбудителями, что еще сильнее усложняет диагностику. Поэтому иногда клиницисты сталкиваются со случаями сочетанной инфекции, при этом бывает сложно оценить вклад каждого из возбудителей в патологический процесс.

В описанном выше случае было бы трудно оценить вклад вируса простого герпеса и вируса Зика в развитие клинических симптомов. Описано несколько случаев Зика-ассоциированных менингоэнцефалитов и энцефалитов, в том числе в сочетании с коинфицированием вирусом чикунгунья и денге. При этом неврологические проявления варьировали от головной боли до комы, иногда — с предшествующей симптоматикой в виде лихорадки [3, 4]. Интересно, что ни степень повышения уровня белка в ЦСЖ, ни ее цитоз — не были пропорциональны тяжести заболевания или его течению.

В описанном случае можно предположить, что временное подавление иммунитета при бессимптомном инфицировании вирусом Зика способствовало развитию герпесвирусного менингоэнцефалита, либо происходило одновременное конкурентное прямое и непрямое повреждающее воздействие обоих вирусов на нервные клетки.

Различные исследовательские группы предлагают свои варианты терапии — от пульс-терапии внутривенными иммуноглобулинами до наблюдения и поддерживающей терапии [4, 6, 7]. По литературным данным, Зика-ассоциированные энцефалиты/менингоэнцефалиты обычно имеют благоприятный прогноз, хотя и описан один летальный случай [4, 6, 7].

Точный механизм развития энцефалита при Зика-инфекции остается неясным [2]. Показано, что вирус Зика может вызывать нарушение работы гематоэнцефалического барьера, а также стимулировать иммунный ответ у пациентов, которые уже сталкивались с родственными вирусами, например с вирусом денге [2, 4, 8]. Вирус денге эндемичен для восточной Бразилии и может провоцировать развитие более мощного иммунного ответа против вируса Зика. Коинфицирование вирусом Зика и другими вирусами (ВИЧ, Эпштейна — Барр, денге, чикунгунья) было описано ранее у пациентов с неврологическими нарушениями [5]. Кроме того, взаимодействие вируса Зика и ВПГ 2‑го типа усиливает поражение клеток плацентарного барьера, что делает это сочетание особо опасным для беременных женщин [9].

Таким образом, вирус Зика, ранее считавшийся неопасным, сейчас вызывает всё больший интерес и всё большие опасения из‑за тех патологических процессов, которые он вызывает в одиночку или в сочетании с другими вирусами.

По материалам: Co-infection ZIKV and HSV-1 associated with meningoencephalitis: Case report and literature review.

Araújo P. S. R., Silva Júnior M. L. M., Tenório M., Santos F. G. T. D.

J Infect Public Health, 2018. pii: S1876–0341 (18) 30046–7. Doi: 10.1016/j. jiph. 2018.04.010.