Клинический случай в Бордо: редкое осложнение катетерной абляции

К сожалению, в сложных клинических случаях помощь пациентам может быть оказана довольно поздно, поэтому обмен опытом в медицинской среде приветствуется.

Коллектив врачей из Университета Бордо опубликовал в журнале «Ланцет» описание сложного клинического случая, приведшего к смерти пациента. Статья «Катетерная абляция при мерцательной аритмии, атриоэзофагеальной фистуле, церебральной воздушной эмболии и гипербарической оксигенотерапии» (авторы: Рено Превель, врач; профессор Александр Бойер, доктор медицинских наук; профессор Дидьё Грусон, доктор медицинских наук; Артур Орье, доктор медицинских наук) была опубликована 14 сентября 2024 года.

Итак, в отделение неотложной помощи больницы Бордо поступил 76‑летний мужчина. В анамнезе указывалось, что уже в течение двух дней у пациента было плохое самочувствие. Он жаловался на потливость, лихорадку, постепенно перешедшие в бред.

Уже в клинике у пациента произошёл генерализованный тонико-клонический припадок без восстановления сознания, больной был переведён в отделение интенсивной терапии. Была проведена оротрахеальная интубация и началась терапия ИВЛ.

Анамнез

Из анамнеза стало известно, что месяцем ранее больному была проведена радиочастотная катетерная абляция по поводу мерцательной аритмии, которая не поддавалась ни медикаментозному лечению, ни электрической кардиоверсии. Помимо фибриляции предсердий у пациента присутствовали сопутствующие заболевания, такие как:

• гипертония;
• сахарный диабет;
• хроническое заболевание почек.

В связи с чем пациенту были назначены: апиксабан, бисопролол, дапаглифлозин, фуросемид и метформин.

Состояние при поступлении

При поступлении в отделение интенсивной терапии больной находился в коме (6 баллов по шкале комы Глазго), зрачки были симметричными, реакция их на свет присутствовала. Также у пациента отсутствовали очаговые неврологические признаки и сенсорный или моторный дефицит.

Другие показатели:

• артериальное давление (АД) — 113/52 мм рт. ст.;
• частота сердечных сокращений (ЧСС) — 83 уд/мин.;
• насыщение кислородом — в норме;
• температура — 39,6 °C.

Лабораторные исследования показали наличие биологического воспалительного синдрома:

• С-реактивный белок — 177 мг/л (при норме <10);
• лейкоциты — 15 000 на миллиметр (при норме 4000–10 000);
• тропонин — 3309 нг/л (при норме <5).

Обследование и диагноз

Проведённая компьютерная томография (КТ) головного мозга выявила диффузную пневмоцефалию. Ишемию головного мозга подтвердили гиперинтенсивные сигналы на последовательностях MRI FLAIR, взвешенных по T2.

После КТ пациенту была немедленно начата гипербарическая оксигенотерапия, которая быстро сняла признаки церебральной воздушной эмболии. В ходе терапии было сделаны два сеанса (с интервалом в 24 часа) гипербарической оксигенации с инвазивной механической вентиляцией — давление 3 атмосферы, доля вдыхаемого кислорода 100 % в течение 2 часов.

Авторы предположили, что причиной воздушной эмболии может быть атриоэзофагеальная фистула (вследствие элиминации). Однако не было выявлено ни одного источника, который мог бы вызвать проникновение воздуха в головной мозг, в том числе были исключены:

• внутривенный путь введения;
• недавно проведённые исследования: эндоскопия и лапароскопия.

Из-за отсутствия каких‑либо клинических проявлений, у авторов осталось ещё одно предположение, что атриоэзофагеальная фистула возникла вследствие недавно проведённой катетерной абляции, так как пациенту данную операцию сделали месяц назад.

Для проверки этого предположения была проведена компьютерная томография (КТ) грудной клетки, в ходе которой был выявлен нитевидный сигнал гиподензии в левом предсердии, расположенный перед входом в правую нижнюю лёгочную вену и распространяющийся на заднюю стенку левого предсердия, сообщающегося с пищеводом. Также была проведена компьютерная томография с отсроченным фазовым контрастированием. Она показала повторное образование пузырька воздуха в левом предсердии. Эти признаки на КТ позволили подтвердить утечку воздуха и выявить атриоэзофагеальную фистулу.

Лечение

После подтверждения диагноза больному была проведена операция по закрытию атриоэзофагеального свища — более чем через 24 часа от начала возникновения симптомов.

Однако из‑за наличия диффузной ишемии мозга, выявленной на МРТ, проведённой до гипербарической оксигенотерапии, и после обсуждения с родственниками пациента активное лечение было отменено. Пациент умер через одну неделю после поступления в отделение интенсивной терапии.

Описанный клинический случай даёт возможность практикующим врачам и фармацевтам ознакомиться с осложнениями катетерной абляции. Знание рисков возникновения атриоэзофагеального свища (фистулы) позволяет своевременно начать лечение и предупредить смертность после подобной операции при мерцательной аритмии. Следует помнить, что симптомы церебральной воздушной эмболии могут быть очень похожи на проявления инсульта.

Авторы утверждают, что немедленно проведённая гипербарическая оксигенотерапия, которая уменьшает размер пузырьков за счёт повышения давления окружающей среды и быстрого снижения уровня азота, в таких случаях оптимизирует оксигенацию плохо перфузируемой мозговой ткани, даёт отличные результаты и является золотым стандартом лечения церебральной воздушной эмболии, которая без своевременного лечения опасна развитием ишемии и отёка головного мозга.

Перед опубликованием данного клинического случая авторами было взято письменное согласие от родственника пациента.

Ранее КС писал о синдроме Кернса-Сейра.