Остеопороз: по следам клинических рекомендаций

Остеопорозом, связанным с тяжёлыми инвалидизирующими последствиями, страдает примерно каждый третий россиянин старше 50 лет. Поэтому внимание к этому заболеванию должно быть приковано самое пристальное.

Немного теории

Остеопороз — метаболическое заболевание скелета, которое характеризуется снижением костной массы, нарушением микроархитектоники костной ткани и, как следствие, переломами при минимальной травме. Этиология остеопороза комплексная, включающая генетическую предрасположенность, образ жизни, физическую активность, эндокринологический статус, наличие сопутствующих заболеваний, приём лекарственных препаратов, старение человека и индивидуальную продолжительность жизни.

Под действием негативного влияния этиологических факторов плотность костей снижается, что приводит к снижению костной массы и переломам, которые могут возникнуть при падении с высоты собственного роста, неловком движении, кашле, чихании и вообще без видимого травматического вмешательства. Типичными переломами вследствие остеопороза считаются переломы проксимального отдела бедренной кости, лучевой кости и переломы тел позвонков. Также распространены переломы таза, рёбер, грудины, голени, плечевой кости и т. д. У пациентов, перенёсших патологические переломы, снижается качество жизни, которое лишь частично восстанавливается в среднем через 12–24 месяца в зависимости от локализации перелома.

Остеопороз до развития патологического перелома не имеет клинических проявлений — его даже иногда называют «безмолвной эпидемией». Вовремя диагностировать заболевание позволяет скрининг для выявления групп с высокой вероятностью переломов с использованием алгоритма FRAX среди всех женщин в постменопаузе и мужчин старше 50 лет. Оправдано проводить скрининг среди всего населения старше 50 лет.

Наиболее точный метод диагностики — двухэнергетическая рентгеноденситометрия поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости. Это безболезненный и безопасный метод для оценки минеральной плотности кости. При наличии патологических переломов крупных костей скелета в анамнезе рекомендовано устанавливать диагноз остеопороза и назначать лечение независимо от результатов рентгеноденситометрии или FRAX.

Консервативное лечение остеопороза

Препараты для лечения остеопороза условно разделяют на:

• антирезорбтивную терапию;
• препараты, преимущественно подавляющие костную резорбцию, действуя на остеокласт;
• анаболики, преимущественно усиливающие костеобразование.

Клиническая эффективность медикаментозной терапии остеопороза оценивается по снижению количества переломов и косвенно по ряду критериев, таких как изменение минеральной плотности кости или маркеров костного ремоделирования.

Антирезорбтивные препараты (бифосфонаты)

Бифосфонаты — аналоги неорганических пирофосфатов, в которых атом кислорода заменён на атом углерода, что делает молекулу более стабильной. При костной резорбции остеокласт, удаляющий костную ткань, захватывает бифосфонат, наиболее вероятно, вместе с кальцием и костным матриксом. В результате останавливается модификация сигнальных белков, важных для нормальной функции остеокласта. Таким образом ухудшается работа остеокласта, уменьшается резорбтивная поверхность, что в дальнейшем может приводить к апоптозу клетки, разрушающей костную ткань.

Бифосфонаты рекомендованы для предупреждения патологических переломов и повышения минеральной плотности кости пациентам с постменопаузальным остеопорозом (алендроновая кислота, ризедроновая кислота, ибандроновая кислота, золедроновая кислота), остеопорозом у мужчин (алендроновая кислота, ризедроновая кислота, золедроновая кислота), глюкокортикоидным остеопорозом (алендроновая кислота, ризедроновая кислота, золедроновая кислота).

Золедроновую кислоту в дозе 5 мг 1 раз в год рекомендуется назначать после хирургического лечения по поводу патологического перелома проксимального отдела бедренной кости (минимум через 2 недели после операции) для предупреждения новых переломов и улучшения выживаемости пациентов. Золедроновая кислота в дозе 5 мг 1 раз в 24 месяца рекомендуется для предупреждения потери минеральной плотности кости у женщин в постменопаузе с остеопенией и 1 раз в 18 месяцев для предупреждения переломов в группе женщин старше 65 лет.

Пациентам без патологических переломов при достижении клинического ответа, который оценивается по показателю минеральной плотности костей и отсутствию новых переломов рекомендовано на 1–2 года прекратить терапию бифосфонатами с последующим наблюдением. Тем же, у кого были переломы тел позвонков, бедренной кости или множественные переломы в анамнезе, рекомендуется продолжать непрерывное длительное лечение остеопороза. Средняя продолжительность непрерывной терапии таблетированными бифосфонатами составляет 5 лет, внутривенными — 3 года. Максимальный период применения бифосфоната в условиях клинических исследований — 10 лет.

Нежелательные явления со стороны ЖКТ встречаются при применении пероральных препаратов, внутривенные не влияют на ЖКТ. Для последних характерна гриппоподобная реакция в ответ на введение (повышение температуры тела, артралгии, миалгии, слабость). Эта реакция, как правило, исчезает спустя 3 дня после введения препарата.

Препараты, подавляющие резорбцию костной ткани (деносумаб)

Деносумаб — моноклональное антитела к лиганду рецептора ядерного фактора каппа-бета. Препарат вмешивается в механизм привлечения активного остеокласта, уменьшая привлечение зрелых остеокластов. В отличие от бифосфонатов, он уменьшает образование остеокластов, а не нарушает функцию зрелых клеток. Будучи биологическим препаратом, деносумаб не накапливается в костной ткани и не оказывает отстроченного влияния с полным обратным развитием эффекта после отмены лечения.

Деносумаб 60 мг 1 раз в 6 месяцев рекомендован для предупреждения патологических переломов и повышения минеральной плотности кости у женщин с постменопаузальным остеопорозом, у мужчин с повышенным риском переломов, при глюкокортикоидном остеопорозе и для предупреждения потери минеральной плотности кости и переломов при отсутствии костных метастазов у женщин, получающих терапию ингибиторами ароматазы по поводу рака молочной железы и у мужчин с раком предстательной железы, получающим гормон-депривационную терапию.

Деносумаб 60 мг 1 раз в 6 месяцев дополнительно рекомендуется пациентам с остеопорозом с большей потерей минеральной плотности кости в кортикальной кости (шейке бедренной кости, лучевой кости), пациентам с компрометированной функцией почек и тем, у кого лечение бифосфонатами неэффективно.

Лечение деносумабом рекомендуется до достижения клинического ответа, во всех случаях отмены необходим перевод на терапию бифосфонатами. При отмене препарата через 1–3 года показатели минеральной плотности кости возвращаются к исходному состоянию через 12 месяцев.

Препарат демонстрирует хороший профиль безопасности, польза от терапии значимо превосходит риски редких нежелательных эффектов.

Препараты, усиливающие костеобразование

Терипаратид — генноинженерный фрагмент молекулы паратгормона, относится к анаболической терапии. Препарат преимущественно действует на молодую клетку костной ткани, остеобласт, повышая продолжительность жизни костеобразующих клеток, уменьшая их апоптоз, увеличивая дифференцировку мезенхимальной стволовой клетки по направлению к остеобласту и таким образом усиливая костеобразование в каждом цикле костного ремоделирования.

В дозе 20 мкг 1 раз в сутки рекомендован для предупреждения патологических переломов и прибавки минеральной плотности кости у женщин в постменопаузе с компрессионными переломами тел позвонков, для лечения глюкокортикоидного остеопороза.

Терипаратид в дозе 20 мкг 1 раз в сутки рекомендуется использовать в качестве первой линии терапии у пациентов с остеопорозом с двумя и более компрессионными переломами тел позвонков, а также при неэффективности предшествующей терапии.

Максимально разрешённая продолжительность лечения терипаратидом составляет 24 месяца. Препарат не накапливается в костной ткани, его эффект обратим. Поэтому по окончании лечения рекомендуется перевод на антирезорбтивную терапию деносумабом для сохранения терапевтического эффекта.

Наиболее частые побочные эффекты — головокружение и судороги в ногах.

Другие препараты

Стронция ранелат, предположительно обеспечивает уплотнение и утяжеление кости за счёт содержания стронция в кристаллической решётке гидроксиапатита. Демонстрирует умеренную противопереломную активность.

Не рекомендуется использовать стронция ранелат в рутинной практике для лечения остеопороза ввиду высокого риска сердечно-сосудистых осложнений и тромбоэмболии. Препарат не рекомендован пациентам с ИБС, цереброваскулярной болезнью, патологией периферических артерий, плохо контролируемой гипертензией и должен быть отменён при развитии сердечно-сосудистых заболеваний. Не рекомендуется применение стронция ранелата у пациентов старше 80 лет.

Препараты кальция (500–100 мг в сутки) и колекальциферола (минимум 800 МЕ в сутки) рекомендуются в сочетании с препаратами для лечения остеопороза.

При неэффективности лечения остеопороза, развитии двух или более патологических переломов за время лечения, потере минеральной плотности костей нужно оценить приверженность пациента к лечению, исключить вторичные причины остеопороза.

Профилактика остеопороза

Включает ряд мер, направленных на максимальный набор пика костной массы у молодых людей, поддержание её и предупреждение падений у пожилых пациентов:

• Физические упражнения с осевыми нагрузками (ходьба, бег, танцы, подвижные игры), рекомендованы для набора пика костной массы в юности и поддержания плотности кости у здоровых пожилых людей.
• Умеренные силовые тренировки (пилатес, плавание) рекомендуются для укрепления мышечного корсета у пожилых пациентов.
• Восполнение дефицита витамина D рекомендуется препаратом колекальциферола при установленном его дефиците и назначается курсом в лечебных дозах с последующим переводом на профилактическую терапию.
• Достаточное потребление кальция с продуктами или приём препаратов кальция при недостаточном содержании рекомендуется всем пациентам для профилактики остеопороза.
• Менопаузальная гормональная терапия одобрена для профилактики постменопаузального остеопороза у женщин до 60 лет с длительностью постменопаузы до 10 лет. Рекомендуется использовать наименьшие эффективные дозы менопаузальной гормональной терапии, а по мере увеличения возраста женщины снижать дозу и проводить ежегодную оценку соотношения польза/риск. Не рекомендуется начинать лечение в возрасте старше 60 лет.