Хеликобактер пилори: схемы лечения

Для лечения людей с язвенной болезнью желудка (ЯБ), ассоциированной с Helicobacter pylori, большое значение имеет выбор правильной схемы эрадикационной терапии. По всему миру проводится множество клинических исследований, посвящённых пересмотру и усовершенствованию таких терапевтических схем. Так, российский учёный О. В. Пашанова в своей статье «Эффективность комбинаций лекарственных препаратов в эрадикационной терапии язвенной болезни желудка, ассоциированной с Helicobacter pylori» [1] на материале специально проведённого исследования демонстрирует результат действия различных сочетаний лекарственных средств для разных групп пациентов. Рассмотрим краткий обзор этой научной публикации — надеемся, изложенная в нём информация поможет нашим читателям актуализировать свои знания по заданному разделу гастроэнтерологии.

Цель иcследования

Автор статьи поставила перед собой задачу оценить эффективность разных комбинаций противоязвенных лекарственных препаратов в составе эрадикационной терапии язвенной болезни желудка, ассоциированной с Helicobacter pylori.

Материалы и методы исследования

В исследовании приняли участие 310 пациентов в возрасте от 25 до 65 лет, у которых наблюдалось обострение язвы желудка. Пациенты проходили эрадикационную терапию противоязвенными средствами в различном сочетании. В соответствии с разными схемами терапии были выделены 8 групп. Для оценки состояния больных использовалась эзофагогастродуоденоскопия со взятием биоптатов, оценивался уровень обсемененности H. pylori. Кроме того, выполнялась оценка результатов лечения, безопасности и переносимости проводимой терапии.

В период эрадикационной терапии и до выздоровления людям с ЯБ прописывали специальную диету — стол № 1. По прошествии 1–1,5 месяца после курса лечения пациентов вновь обследовали.

Введение: актуальность исследования

По данным О. В. Пашановой, поиск самых результативных схем терапии язвенной болезни —одна из важнейших проблем современной медицины. По статистике, язва выявляется у 6–10 % взрослых людей в России [2]. До 35 % людей с ЯБ — люди пожилого или старческого возраста [3]. Количество пациентов с рецидивирующим течением язвенной болезни постепенно увеличивается.

Выделяют язвенную болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки и гастродуоденальную язву.

Также язва может быть как неассоциированной, так и ассоциированной с Helicobacter pylori. Каждый вид заболевания требует особого подхода к лечению. Заметный результат приносят современные методики противоязвенного лечения, а также эрадикационная терапия.

Группы пациентов

• Группа 1 (40 человек) — омепразол, кларитромицин и метронидазол;
• Группа 2 (42 человека) — омепразол, кларитромицин и амоксициллин;
• Группа 3 (38 человек) — омепразол, кларитромицин и фуразолидон;
• Группа 4 (37 человек) — омепразол, кларитромицин и тинидазол;
• Группа 5 (42 человека) — омепразол, джозамицин и амоксициллин;
• Группа 6 (38 человек) — омепразол, левофлоксацин и амоксициллин;
• Группа 7 (41 человек) — неосложненное, редко рецидивирующие течение: кларитромицин, омепразол и амоксициллин без последующего приёма омепразола;
• Группа 8 (32 человека) — люди старшего возраста: омепразол, кларитромицин и амоксициллин (половинные дозы антибиотиков).

Группа 1

Согласно ЭГДС, после проведения терапии у всех пациентов, за исключением 3 из 40, язва зарубцевалась. У людей, у которых язва не зарубцевалась, болезненные ощущения остались. Эрадикация прошла с успехом у 26 пациентов. У 5 пациентов была диарея, а у 3 — крапивница.

Группа 2

У данной группы пациентов язва зарубцевалась полностью. Эрадикационная терапия прошла успешно у 40 пациентов. Степень обсемененности коррелировалась с воспалением слизистой. При более продолжительной эрадикации, вне зависимости от изначальной обсемененности H. pylori, активность воспаления снижалась значительнее. Тошнота, горечь во рту, метеоризм, диарея в слабой степени отмечались у 12 пациентов.

Группа 3

У 30 пациентов язва зарубцевалась целиком спустя 3 недели, у всех — спустя месяц. Эрадикация Helicobacter pylori была успешной у 35 пациентов. Степень обсемененности коррелировалась с воспалением слизистой оболочки. Негативные эффекты наблюдались у 11 пациентов. Однако они были незначительными и отменять лечение было не нужно.

Группа 4

Рубцевание дефекта целиком через три недели произошло у 35 пациентов и у всех участников — спустя месяц. Эрадикация бактерий была успешной у 32 человек. У 14 человек, проходивших лечение, были зафиксированы такие побочные эффекты, как белый налёт на языке, горечь во рту и тошнота, которые, однако, не потребовали отмены лечения.

В группа 5

Язва зарубцевалась целиком у всех проходивших лечение через полтора месяца. Слабовыраженные побочные эффекты (тошнота, метеоризм, послабление стула) отмечались у 9 участников исследования.

Группа 6

Язвы целиком зарубцевались у 33 участников исследования через 3 недели, а у всех участников данной группы с заболеванием — через месяц. Эрадикация бактерий была достигнута у 32 человек, а у 5 пациентов хеликобактерная инфекция сохранилась. Послабление стула и крапивница отмечались у 10 пациентов, но затем симптомы прошли самостоятельно.

Группа 7

До начала терапии у пациентов в основном была умеренная степень обсеменения. Полное рубцевание язвы у 26 человек отмечалось через 2 недели, у 39 из 41 человека — через 3 недели, у всех пациентов — через месяц. Эрадикация бактерий с успехом прошла у 34 человек. 9 участников исследования столкнулись со слабыми побочными эффектами.

Группа 8

Язвенный дефект зарубцевался полностью через 3 недели у 26 пациентов, а у всех участников — через месяц. Эрадикация бактерий была достигнута у 28 человек. 7 пациентов столкнулись с тошнотой, метеоризмом и послаблением стула. Данные реакции во время лечения проявились, но прекращения лечения не потребовалось.

Основы эрадикационной терапии

Это исследование людей с обострением язвенной болезни желудка проводилось, согласно Маастрихтским согласительным консенсусам по диагностике и лечению ЯБ, ассоциированной с H. pylori. В рекомендациях подчёркивается, что диагностику хеликобактерной инфекции следует осуществлять до лечения ЯБ и перед эрадикационой терапией [4, 5, 6, 7].

Для этого во время процедуры ЭГДС необходимо осуществлять забор двух биоптатов из тела желудка и из его пилорического отдела. H. pylori выявляется путём морфологического исследования с окраской по Гимза, а также быстрым уреазным тестом. После эрадикации H. pylori снова проводится ЭГДС через 4–6 недели [7, 8, 9].

Эрадикационная терапия может быть признана успешной, если уровень эрадикации составляет не менее 90 %, негативные реакции — не более 5 %. Это справедливо при курсе терапии примерно 14 дней.

Рассматриваемый документ определяет препараты для лечения ЯБ:

• первой линии — ингибитор протонного насоса (ИПН) в стандартной для того или иного препарата дозировке, кларитромицин (500 мг 2 раза в сутки), амоксициллин (1000 мг 2 раза в сутки). Важно отметить, что резистентность не должна превышать 15 %. В резистентности к метронидазолу не более 40 % допустимо сочетание ИПН, кларитромицина (500 мг) и метронидазола (500 мг 2 раза в сутки) [7, 9];
• второй линии (при необходимости и первой) — ИПН в стандартной дозировке, коллоидный висмут субсалицилат или висмута трикалия дицитрат (по 120 мг 4 раза в сутки), метронидазол (500 мг 3 раза в сутки), тетрациклин (500 мг 4 раза в сутки) [5];
• людям пожилого и старческого возрастов антибактериальные лекарственные средства следует назначать в пониженной дозировке. При осложнённом течении язвы после того, как была проведена эрадикационная терапия, до полного её рубцевания пациентам следует назначать ИПП [6].

Важно заметить, что использование метронидазола возможно в схемах первой и второй линии, если резистентность к лекарственному средству не превышает 40 % [5, 7, 9].

Резистентность H. pylori к метронидазолу или кларитромицину при выборе комбинации препаратов не должна упускаться из внимания. Если в том или ином регионе при эрадикационной терапии отмечается слишком высокий уровень резистентности к метронидазолу, его допустимо заменить на тинидазол, амоксиллин или фуразолидон [4]. Также нужно заменять кларитромицин в схемах первой линии терапии в случае, если резистентность H. pylori к препарату больше, чем 15 %.

Результаты и выводы

При применении трехкомпонентной схемы (омепразол, метронидазол, кларитромицин) эрадикация H. pylori наблюдалась у 65 % пациентов. Это подтверждает резистентность H. pylori к метронидазолу у приблизительно 40 % пациентов [8]. У трёх человек в надлежащие сроки язва не зарубцевалась.

В группах пациентов, которым метронидазол заменили на амоксицилин, тинидазол или фуразолидон, эрадикация H. pylori составила более 80 %. Это означает, что такая замена при необходимости весьма целесообразна.

В другой экспериментальной группе, где использовалась трехкомпонентная эрадикационная схема (омепразол, амоксициллин, кларитромицин), была выявлена связь продолжительности терапии и обсемененности H. pylori.

В тех экспериментальных группах, в которых вместо кларитромицина пациенты принимали другие препараты, эрадикация H. pylori была положительной: в схеме омепразол, левофлоксацин и амоксициллин успех был достигнут в 80 % случаев, а у пациентов, которые принимали омепразол, джозамицин и амоксициллин, — в 90 % случаев. Это означает, что при определённых условиях замена кларитромицина левофлаксацином или джозамицином даёт положительный результат.

Что касается пациентов, которых включили в группу неосложненного, редко рецидивирующего течения, которые принимали омепразол, кларитромицин и амоксициллин 10 дней без продолжения приёма омепразола, то успех был достигнут в 83 % случаев. Если сравнивать с группой, которая использовала ту же схему лечения хеликобактер пилори, но с дальнейшим применением омепразола, статистически достоверной разницы относительно рубцевания и исчезновения симптомов не отмечалось. Полученные данные означают, что приём омепразола в рассматриваемых случаях может быть ограничен временем эрадикационной терапии.

У пожилых людей и пациентов старческого возраста, которые принимали омепразол, кларитромицин, амоксициллин — антибиотики в половинных дозах, эрадикация H. pylori завершилась успешно в 86 % случаев, а через месяц язва зарубцевалась у всех пациентов. Это демонстрирует, что приём половинных доз антибиотиков при терапии первой линии у данной категории пациентов обеспечивает хорошие результаты.

Заключение

Итак, пациенты с язвенной болезнью должны обязательно проходить исследование на наличие хеликобактерной инфекции. Если инфекция была выявлена, специалист назначает эрадикационную терапию. При определении длительности лечения, сочетания лекарств и их доз необходимо принимать во внимание уровень обсемененности H. pylori, течение болезни, степень резистентности к антибиотикам, а также возрастную категорию пациента.

На основании проведённого исследования автор научной публикации делает следующие выводы:

• в схеме эрадикации первой линии при высокой резистентности H. pylori к метронидазолу рекомендуется замена препарата на один из следующих — амоксициллин, тинидазол или фуразолидон;
• если перед нами неосложненное и редко рецидивирующее течение заболевания, рекомендуется ограничить приём ИПН временем эрадикационной терапии;
• при осложнённом течении заболевания приём ИПН следует продлевать до полного рубцевания язв;
• людям пожилого и старческого возраста для получения максимально положительного результата при эрадикации H. pylori рекомендуется назначение антибиотиков в половинных дозах.