Когда глаза горят

Частота ожогов глаз составляет от 6,1 до 38,4 % всех травм глаза. Поговорим о том, как они проявляются и какие препараты применяют для лечения повреждения тканей глаза в таких случаях, опираясь на Федеральные клинические рекомендации 2024 года.

Этиология и патогенез

Термические ожоги глаз происходят в результате воздействия высокой температуры. Известно, что под воздействием температур от 41 °C и выше происходит необратимое тепловое свёртывание (денатурация) тканевых белков и гибель клеток. Нагревание кожи до 60 °C приводит к формированию корочки — струпа.

Химические ожоги глаз (на их долю приходится около 60–80 % всех ожогов глаз) возникают под воздействием химических агентов. В промышленных районах не менее 65–75 % химических ожогов являются производственными.

Наиболее агрессивными химическими веществами считаются щёлочи, поскольку они обладают как гидрофильными, так и липофильными свойствами и вызывают в тканях некроз с образованием растворимых щелочных альбуминатов, преодолевающих клеточные мембраны. Кислотные ожоги приводят к коагуляционному некрозу с превращением тканевых белков в более плотные кислые альбуминаты, которые в некоторой степени затрудняют дальнейшее проникновение кислоты внутрь глаза.

В зависимости от глубины проникновения повреждающего агента в ткани глаза могут повреждаться:

• роговичный и конъюнктивальный эпителий;
• нервные окончания;
• слёзные железы;
• строма и эндотелий роговицы;
• пути оттока внутриглазной жидкости;
• склера;
• радужная оболочка;
• хрусталик;
• цилиарное тело.

В результате повреждения нервных рецепторов и проводников в коже век, конъюнктиве и роговице их чувствительность на поражённых участках может быть понижена или совсем отсутствует.

Классификация тяжести ожогов глаз

Выделяют четыре степени тяжести ожогового повреждения глаз.

• Лёгкая (I степень) — проявляется покраснением (гиперемией) кожи, конъюнктивы, лимба, характерна также эрозия роговицы и лёгкий отёк её поверхностных слоёв.
• Средней тяжести (II степень) — характерно образование пузырей на веках, отёк и появление поверхностных плёнок на конъюнктиве, кратковременная ишемия и покраснение лимба. Поверхностные слои роговицы глаза мутнеют (картина так называемого неинтенсивного матового стекла).
• Тяжёлая (III, IV степень) — некроз кожи век, некроз конъюнктивы (не более ½), поражение склер на площади не более одного глазного яблока, резкая ишемия сосудов лимба (не более ½ окружности). Также фиксируют глубокое помутнение роговицы (интенсивное матовое стекло или фарфоровая роговица не более ½ площади).
• Особо тяжёлая (IV степень) — некроз века более ½ площади, некроз конъюнктивы более ½ глазного яблока, поражение лимба более ½ глазного яблока, полная ишемия и тромбоз сосудов лимба, фарфоровая роговица более ½ площади.

Также условно выделяют четыре стадии ожогового процесса:

1. первичного некроза;
2. выраженных трофических расстройств с последующей васкуляризацией;
3. рубцевания и поздних дистрофий.

Клиническая картина

После ожога возникают боль и рези в глазах с понижением остроты зрения. Сразу же развивается роговичный синдром (слезотечение, светобоязнь и блефароспазм — непроизвольное сокращение круговой мышцы глаза, которое приводит к частому морганию, зажмуриванию или неполному смыканию век. Боль может быть преходящей и нередко обратно пропорциональной тяжести поражения.

В последующие часы после ожога лёгкой, средней и тяжёлой степени боль несколько уменьшается, но роговичный синдром сохраняется. А вот при особо тяжёлых ожогах боль, светобоязнь, слезотечение и блефароспазм могут отсутствовать из‑за резкого нарушения чувствительности тканей.

Тяжёлые и особо тяжёлые ожоги сопровождаются развитием ожоговой болезни с длительным течением.

Лечение ожогов глаз

Первая помощь при ожогах глаз должна быть направлена на ликвидацию контакта между повреждающим агентом и глазом.

Химические ожоги

Сразу же после ожога необходимо промывание глаз. Рекомендуется инстилляция лекарственных веществ в конъюнктивальную полость (местных анестетиков) перед началом промывания глаз всем пациентам для снижения болевых ощущений.

Незамедлительно после ожога промывают конъюнктивальную полость водой или раствором натрия хлорида 0,9 % в течение не менее 15 минут. Любое промедление может иметь самые негативные последствия. Выяснение жалоб, деталей получения травмы проводят только после первичного промывания или после него. На глазу с открытой травмой глазного яблока также проводят в первую очередь промывание. Эта процедура снижает риски повреждения стволовых клеток эпителия роговичной части лимба, поскольку они располагаются в глубине многослойного эпителиального пласта и есть вероятность, что они не пострадали во время ожога или сохранились частично. Это прежде всего касается свежих химических ожогов. Однако даже если после травмы прошло время, в том числе часы, промывание улучшает прогноз.

Промывание проводят, отведя нижнее веко и обязательно с двойным выворотом верхнего века.

Термические ожоги глаз

Сразу после травмы всем пациентам рекомендуется промыть глаза водой или раствором натрия хлорида 0,9 % для охлаждения обожжённых тканей. Промывание проводят в течение не менее 15 минут, вымывая при этом из конъюнктивальной полости остатки обжигающего агента или инородные тела.

Независимо от вида ожога рекомендуется ввести анатоксин столбнячный всем пациентам со средними, тяжёлыми и особо тяжёлыми ожогами глаз для экстренной профилактики столбняка. Препарат вводят подкожно в дозе 3000 МЕ. Следует учитывать возможное развитие аллергической реакции:

• повышение температуры;
• зуд;
• сыпь;
• артралгия;
• анафилактический шок.

С учётом вероятности анафилаксии перед введением сыворотки готовят средства противошоковой терапии. Противопоказания к введению анатоксина столбнячного — аллергия к одному из компонентов препарата.

Консервативное лечение ожога глаз включает следующие препараты:

• Инстилляции глюкокортикостероидами для местного применения рекомендуются всем пациентов с первого дня травмы с целью уменьшения воспалительного процесса. Если к концу второй недели после ожога эпителизация роговицы не завершилась, рекомендуется откорректировать первоначальную терапию, уменьшив применение глюкокортикостероидов за счёт недлительного курса (в пределах 2 недель) инстилляций НПВП. После наступления полной эпителизации роговицы инстилляции глюкокортикостероидов продолжают с постепенным снижением доз до стихания воспалительных явлений глаз в среднем в течение года.
• Инстилляции антибактериальных (например, фторхинолоны) и/или антисептических средств рекомендуются всем пациентам для купирования или предотвращения инфекционного бактериального процесса. Курс лечение в соответствии с инструкцией в течение 2 недель, затем — замена на антисептики до полной эпителизации роговицы.
• Инстилляции препаратов, способствующих регенерации (декспантенол) рекомендуются всем пациентам для поддержания регенерации роговичной стромы и эпителия. В зависимости от тяжести ожога назначают местные формы в течение длительного времени до полной эпителизации роговицы в сочетании с внутримышечными или внутривенными инъекциями.
• Антиоксидантные средства и стимуляторы репарации тканей (метилэтилпиридинол, солкосерил, депротеинизированноый гемодериват крови телят) рекомендуются всем пациентам до полной эпителизации и в длительном послеожоговом периоде для поддержания регенерации и предотвращения рецидивов эрозий. В зависимости от тяжести ожога могут назначать только инстилляции капель и/или гелей (при лёгких ожогах) или в сочетании с пара- и ретробульбарными или субконъюнктивальными инъекциями (при более тяжёлых ожогах).
• После восстановления микроциркуляции конъюнктивы для оптимизации эпителизации роговицы и уменьшения испарения слёзной плёнки рекомендуют ношение мягкой контактной линзы.
• Инстилляции офтальмологических м-холинолитиков рекомендуются всем пациентам с ожогами глаз при выраженном роговичном синдроме и/или воспалении цилиарного тела для ослабления болевого синдрома и снижения риска формирования задних синехий. Растворы адреналина не рекомендуются из‑за ишемизации тканей глазной поверхности.
• Инстилляции и/или внутривенные инъекции ингибиторов фибринолиза (ферментных препаратов) рекомендуются с третьего дня после ожогов средней степени и тяжёлых ожогов при угрозе изъязвления или изъязвлении роговицы для уменьшения воспалительного ответа и замедления лизиса тканей глаза.
• Противоглаукомные препараты — ингибиторы карбоангидразы, бета-адреноблокаторы, альфа2‑адреномиметики селективные (бримонидин) рекомендуются всем пациентам с ожогами глаз при повышении внутриглазного давления.