Контрацептивы при коронавирусе: данные исследований

Планирование беременности, а значит, и вопросы назначения контрацепции, в условиях пандемии COVID-19 — актуальная проблема здравоохранения. Важное значение имеет изучение степени эффективности и безопасности комбинированных оральных контрацептивов (КОК), а также характер их взаимодействия с другими лекарственными препаратами (ЛП), в том случае, если врач диагностировал у пациентки заражение коронавирусом. Этой проблеме посвящена опубликованная недавно в журнале «Фармакокинетика и фармакодинамика» научная статья [1]. Представляем вам её краткий тезисный обзор — надеемся, указанные в нём данные исследований помогут нашим читателям при фармацевтическом консультировании клиенток с рецептами на КОК.

Статья «Комбинированная оральная контрацепция и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19): вопросы взаимодействия лекарственных средств» была опубликована в № 3 журнала «Фармакокинетика и фармакодинамика» за 2020 год. Авторы работы О. А. Лиманова, О. А. Громова и Л. Э. Федотова подробно рассматривают соотношение пользы и риска при приёме КОК пациентами с COVID-19.

Цель статьи

В статье рассматривается взаимное влияние КОК и ЛП для профилактики и терапии COVID-19 на уровнях фармакодинамики и фармакокинетики, включая определение эффективности и безопасности для женщин.

Материалы

В своей работе авторы провели анализ доступных на момент публикации научных данных относительно проблем репродуктологии и профилактики и терапии коронавирусной инфекции на примере конкретных медикаментов. В фокусе внимания экспертов — КОК, содержащие этинилэстрадиол и хлормадинон, которые входят в контрацептивы последнего поколения.

Характеристика современных КОК

Комбинированные оральные контрацептивы — группа препаратов для предупреждения незапланированной беременности, которая содержит два компонента:

• эстрогенный компонент — синтетический эстроген этинилэстрадиол или эстроген, идентичный собственному (эстрадиола валерат, эстрадиола гемигидрат) [2];
• прогестагенный компонент — может включать разные синтетические прогестагены. В зависимости от этой составляющей КОК разделяют на три поколения. В препаратах последнего поколения содержатся дезогестрел, хлормадинон, дроспиренон или гестоден.

По данным авторов работы, КОК не только защищают женщину от зачатия, но и могут оказывать лечебное и профилактическое действие, не связанное с контрацепцией, а именно:

• терапия гинекологических заболеваний и патологических состояний (ПМС, дисменорея, эндометриоз);
• благоприятное влияние на минеральный обмен костей;
• профилактика постменопаузального остеопороза;
• терапия гиперандрогении, себореи, гирсутизма, акне, алопеции.

Взаимодействие КОК с противовирусными ЛП

Согласно рекомендациям Минздрава России по диагностике, профилактике и лечению COVID-19, действующим на момент выхода научной статьи, при наличии подтвержденного коронавируса у больного допускалось использовать следующие препараты:

• умифеновир;
• фавипиравир;
• рекомбинантный интерферон-альфа;
• гидроксихлорохин;
• ремдесивир;
• азитромицин плюс гидроксихлорохин [3].

Как отмечают авторы исследования, при сочетании противовирусных препаратов с КОК, содержащих этинилэстрадиол и хлормадинон, существует ряд особенностей:

• ремдесивир — гепатотоксичность в комбинации с КОК может усиливаться, следовательно, препарат назначается с осторожностью [4–6];
• лопинавир/ритонавирир — если у пациентки коронавирус и она принимает КОК, их контрацептивный эффект значительно снижается, а значит, гормональные контрацептивы нужно заменить на негормональные;
• интерферон альфа-2β и умифеновир — безопасное сочетание с КОК;
• ремдесивир, гидроксихлорохин, фавипиравир и другие ЛП из категории X (по действию на плод, в соответствии с FDA) — при сочетании с КОК необходима коррекция дозирования противовирусных лекарств по причине воздействия на активность микросомальных ферментов печени. Данные ЛП можно принимать во время терапии коронавируса и полгода после её завершения.

Сочетание других противовирусных препаратов недостаточно изучено, их можно использовать на основании решения врачебной комиссии.

Сочетание КОК с антибактериальными ЛП

Пациентам с инфекционным вирусным заболеванием, вызванным РНК-содержащим бета-короновирусом SARS-CoV2, могут быть прописаны антибиотики, если присутствует вторичная бактериальная пневмония.

Антибактериальные ЛП на фоне приёма КОК должны отвечать ряду требований:

• целенаправленное действие;
• низкая гепатотоксичность;
• высокая биодоступность;
• отсутствие воздействия на микрофлору кишечника и микросомальные ферменты печени.

Авторы статьи определяют три основные закономерности сочетания антибиотиков с КОК:

• пероральные антибиотики широкого спектра действия с низкой биодоступностью не сочетаются с КОК по причине высокой вероятности дисбиоценоза и нарушения энтерогепатической циркуляции с понижением концентрации в крови КОК. Это тот случай, когда необходимо использовать дополнительную контрацепцию;
• при тяжёлой пневмонии с присоединением сопутствующей патологии пациентку направляют для проведения антибактериальной терапии в стационар, а КОК отменяют во избежание септического шока;
• если врач назначает пациентке комбинацию антибиотиков, прием КОК невозможен из‑за риска дисбиоценоза и уменьшения энтерогепатической рециркуляции эстрогенов.

Примеры антибиотиков, имеющих нежелательные взаимодействия с КОК: амоксициллин, ампициллин, амоксициллин/клавулановая кислота, кларитромицин (это касается и парентеральной формы).

Как отмечают авторы работы, при оценке соотношения пользы и рисков возможен приём пероральных форм азитромицина (парентеральной формы) и цефиксима, а также применение растворов ампициллина, амоксициллина/клавулановой кислоты, цефтриаксона и цефотаксима с КОК.

Левофлоксацин и моксифлоксацин в таблетированной форме и в виде раствора с одновременным приёмом КОК опасности в описываемом контексте не представляют.

Комбинация КОК с антитромботическими средствами

Использование КОК приводит к гиперкоагуляции при компенсаторном возрастании фибринолиза [7, 8]. СОVID-19 ассоциирован с рисками тромбоза, и для профилактики и лечения тромбозов при заболевании назначаются антитромботические ЛП.

Научное сообщество выработало и предложило рекомендации по приёму КОК и антитромботических средств для женщин, которые находятся в перименопаузе или постменопаузе, с диагнозом «коронавирус» [9]:

• применение КОК не запрещается при лёгкой или бессимптомной форме коронавируса;
• если у женщины присутствуют факторы риска развития осложнений тромбозов, она может принимать препараты, содержащие прогестаген, в сочетании с профилактическими дозами низкомолекулярных гепаринов (НМГ);
• при госпитализации для снижения риска тромбоза при COVID-19 рекомендовано отказаться от КОК и использовать НМГ в профилактических дозах;
• в отделении реанимации и интенсивной терапии в тяжёлых случаях показаны терапия НМГ и прекращение приёма КОК;
• возобновление использования КОК возможно через 14 дней после выздоровления.

К потенциально опасной комбинации относится взаимодействие КОК, содержащих этинилэстрадиол и хлормадинон, с нефракционированным гепарином (на уровне фармакокинетического и фармакодинамического взаимодействия), а также с ривароксабаном, апиксабаном, варфарином, фондапаринуксом, эноксапарином (фармакодинамическое взаимодействие).

Потенциально опасна, с точки зрения фармакокинетического взаимодействия, комбинация КОК и ривароксабана, дипиридамола, апиксабана, варфарина, клопидогрела, ацетилсалициловой кислоты (в суточной дозе 75–325 мг).

Комбинации этих ЛС сравнительно безопасны для организма: эноксапарин, фондапаринукс (фармакокинетическое взаимодействие); клопидогрел, ацетилсалициловая кислота, дипиридамол (фармакодинамическое взаимодействие).

КОК и противовоспалительные препараты

Что касается группы противовоспалительных препаратов, то здесь специалисты дают следующие рекомендации при взаимодействии с КОК, в состав которых входят этинилэстрадиол и хлормадинон:

• парацетамол — препарат выбора при COVID-19, который сопровождается повышенной температурой. КОК отменяют в том случае, если у пациентки выраженное поражение печени, а суточную дозу жаропонижающего уменьшают [10, 11];
• ацетилсалициловая кислота, аспирин, метамизол натрия (анальгин), ибупрофен, диклофенак — при коронавирусе не рекомендуются к использованию из‑за высокой вероятности возникновения осложнений;
• глюкокортикостероиды — при тяжёлых случаях COVID-19 необходимо отменить КОК.

Взаимодействие КОК с другими ЛС

Если у женщины c гипертонией или сахарным диабетом 2 типа (без противопоказаний) диагностирован COVID-19 бессимптомной или лёгкой степени, а она принимает КОК, нужно обратить внимание на снижение эффекта пероральных антигипертензивных и сахароснижающих средств [10, 12].

По данным исследования, КОК не следует использовать из‑за противопоказаний пациенткам с гипертонией и сахарным диабетом с неконтролируемым течением, которые заболели коронавирусом [10, 12].

КОК и эссенциальные микронутриенты

Для предупреждения развития COVID-19 врачи нередко рекомендуют витаминные и витаминно-минеральные комплексы женщинам, принимающим КОК — в этом случае негативного взаимодействия не отмечалось.

Например, витамин D при COVID-19 назначают для предупреждения «цитокинового шторма» [13].

Если женщина использует КОК длительный период, то в организме может уменьшиться синтез витаминов группы B, витамина К и цинка. Значит, ей может понадобиться приём этих витаминов и минералов.

Следует обратить внимание на то, что аскорбиновая кислота с лечебной дозой более 7,5 мг/кг при приёме КОК может быть связана с риском побочных эффектов [6].

Возможное взаимодействие КОК и антимигренозных лекарств

COVID-19 может стать причиной головных болей, связанных с мигренью и расстройствами мозгового кровообращения [2, 14]. КОК, напротив, могут предотвращать приступы менструальной мигрени или делать их более слабыми.

На момент публикации работы исследований эффективности и безопасности сочетания препаратов от головной боли и КОК у пациенток с CОVID-19 и менструальной мигренью не проводилось. Авторы считают, что возможно одновременное использование триптанов и КОК при лёгком или бессимптомном течении коронавируса.

При мигрени с аурой, которая не связана с циклом, приём КОК противопоказан, особенно при диагностированном коронавирусе [15].

Заключение

Согласно позиции ВОЗ, в период пандемии короноавирусной болезни нет данных, свидетельствующих о недопустимости применения гормональной контрацепции. Однако в каждй отдельной ситуации решение остаётся за лечащим врачом. Возможность одновременного приёма КОК и ЛП для терапии коронавируса, с одной стороны, связана со степенью тяжести болезни, индивидуальными факторами риска, сопутствующими состояниями, условиями лечения, противопоказаниями и осложнениями, а с другой — с оценкой фармакокинетики, фармакодинамики препаратов и отношения пользы к риску.