Как улучшить качество жизни пациентов с гиповитаминозом D и аутоиммунным тиреоидитом

Гиповитаминоз D часто встречается у пациентов с аутоиммунным тиреоидитом (АИТ), а применение холекальциферола способствует снижению уровня антител к тиреопероксидазе. Статья «Вторичные фосфорно-кальциевые нарушения в исходе гиповитаминоза D у больных с аутоиммунным тиреоидитом» («Международный журнал гуманитарных и естественных наук», № 8–3 (71) за 2022 год) [1] посвящена проблеме благополучия пациентов с аутоиммунным тиреоидитом и гиповитаминозом D. Авторы работы И. В. Король, Л. А. Иванова, Ю. С. Коваленко и другие изучили частоту вторичных фосфорно-кальциевых нарушений при гиповитаминозе D у пациентов с аутоиммунным тиреоидитом и без него.

Цель

Авторы статьи поставили перед собой цель исследовать частоту вторичных нарушений фосфорно-кальциевого обмена (ФКО) у взрослых пациентов с аутоиммунным тиреоидитом и без него, возникающих вследствие гиповитаминоза D.

Материалы и методы исследования

Пациенты были разделены на основную и контрольную группы.

Основная группа: 41 пациент с АИТ (7 мужчин, 34 женщины; средний возраст 38,2±4,76 лет).

Пациенты разделены на подгруппы:

• 16 пациентов с манифестным гипотиреозом;
• 12 пациентов с субклиническим гипотиреозом;
• 13 пациентов с АИТ без нарушения функции щитовидной железы (ЩЖ).

Контрольная группа: 39 пациентов без патологии щитовидной железы (6 мужчин, 33 женщины; средний возраст 40,29±3,88 лет).

Пациенты основной и контрольной групп были сопоставимы по возрасту и полу.

Левотироксин назначался в дозах:

• 75–150 мкг/сут. для манифестного гипотиреоза;
• 12,5–50 мкг/сут. для субклинического гипотиреоза.

Все пациенты с гипотиреозом были компенсированы.

Критерии включения:

• информированное согласие;
• подтверждённый АИТ (основная группа);
• отсутствие патологии ЩЖ (контрольная группа).

Критерии исключения:

• возраст <18 лет;
• патология фосфорно-кальциевого обмена в анамнезе;
• тяжёлые сопутствующие заболевания.

Всем пациентам измеряли уровни кальция, магния, фосфора, паратиреоидного гормона, тиреотропного гормона, свободного тироксина, антител к тиреоидной пероксидазе и общего витамина D. Проводили ультразвуковое исследование ЩЖ.

Данные обрабатывали с использованием программы Statistica 6.0, применяя критерии t-Стьюдента и χ2‑Пирсона, значимыми считались значения при р<0,05.

Важность витамина D

Витамин D играет важную роль в организме, особенно в регулировании ФКО. Активная форма витамина D, кальцитриол (1,25(OH)2D), связывается с ядерными рецепторами клеток и регулирует синтез белков, ответственных за обмен кальция и фосфора, увеличивая их абсорбцию в кишечнике и реабсорбцию в почках. Витамин D также способствует костному ремоделированию и росту костей.

Плейотропные эффекты:

• сокращение мышц и пролиферация клеток эпидермиса;
• регуляция синтеза фактора роста фибробластов-23;
• профилактика канцерогенеза за счёт повышения белков E-кадгерина и β-катенина;
• нейропротективная роль, замедляющая развитие болезней Альцгеймера и Паркинсона;
• подавление ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, влияние на массу тела и инсулинорезистентность;
• снижение риска синдрома поликистозных яичников и акушерских осложнений у беременных;
• улучшение фертильности у мужчин за счёт повышения уровня тестостерона [2].

Иммуномодулирующий эффект:

• регуляция деления Т-хелперов и дифференцировки В-лимфоцитов, повышение защиты от инфекций и снижение аутоагрессии [3];
• усиление аутоиммунных процессов при низком уровне витамина D и снижение аутореактивности при назначении холекальциферола.

Согласно одному из исследований, у 52 пациентов с первичным гипотиреозом и АИТ дефицит витамина D был в 94,2 % случаев. Приём холекальциферола (2000 МЕ/сут.) и кальция (1000 мг/сут,) в течение 12 недель снизил уровень антител к тиреоидной пероксидазе (ТПО) на 48,1 % [4].

По данным другого исследования, у 218 пациентов с АИТ в 85,3 % случаев выявлен гиповитаминоз D. Приём холекальциферола (1200–4000 МЕ/сут,) в течение 4 месяцев снизил уровень антител к ТПО на 20,3 % [5].

Итак, дефицит витамина D сопровождается гипокальциемией, гипомагниемией, гиперфосфатемией и вторичным гиперпаратиреозом. Исследование статуса витамина D и его влияния на фосфорно-кальциевый обмен у больных с АИТ актуально, так как хронический дефицит витамина D ухудшает качество жизни и компенсацию тиреоидной патологии.

Результаты

Частота дефицита/недостаточности витамина D:

• в основной группе (n=34, 82,93 %) частота дефицита/недостаточности витамина D была на 34,2 % выше, чем в контрольной группе (n=19, 48,7 %);
• у пациентов с АИТ чаще выявлялся дефицит витамина D (51,2 %) по сравнению с недостаточностью (31,7 %);
• дефицит витамина D у пациентов с АИТ наблюдался на 23 % чаще, чем у пациентов без патологии ЩЖ.

Фосфорно-кальциевые нарушения у пациентов с АИТ и гиповитаминозом D:

• гипокальциемия: выявлена у 15 пациентов;
• гипомагниемия: обнаружена у 23 пациентов;
• вторичный гиперпаратиреоз: диагностирован у 10 пациентов;
• сочетание низкого уровня паратиреоидного гормона (ПТГ) с гипокальциемией: выявлено у 7 пациентов.

Эти нарушения у пациентов без тиреоидной патологии встречались значительно реже.

Средний уровень витамина D:

• у пациентов с АИТ – 17,4±2,16 нг/мл;
• в контрольной группе – 25,97±2,6 нг/мл.

Различия в уровнях минералов и гормонов у пациентов с гиповитаминозом D:

• общий кальций: основная группа – 2,1±0,18 ммоль/л, контрольная группа – 2,5±0,08 ммоль/л;
• магний: основная группа – 0,72±0,04 ммоль/л, контрольная группа – 0,81±0,02 ммоль/л;
• паратиреоидный гормон: основная группа – 7,85±1,12 пмоль/л, контрольная группа – 4,7±0,98 пмоль/л;
• фосфор: различия между группами не выявлены.

Обсуждение

Наше пилотное исследование выявило, что вторичные фосфорно-кальциевые нарушения значительно чаще диагностируются у больных с гиповитаминозом D и аутоиммунным тиреоидитом по сравнению с больными с гиповитаминозом D без тиреоидной патологии:

• гипокальциемия – на 28,3 % чаще;
• гипомагниемия – на 30,8 % чаще;
• вторичный гиперпаратиреоз – на 24,1 % чаще;
• сочетание неадекватного низконормального уровня ПТГ с гипокальциемией – на 20,6 % чаще.

Частота выявления гиповитаминоза D у больных с АИТ была выше на 34,2 % (82,9 %, n=34) по сравнению с контрольной группой без АИТ (48,7 %, n=19). Наличие АИТ увеличивает частоту дефицита витамина D на 23 % по сравнению с контролем.

У 7 пациентов с АИТ и гиповитаминозом D наблюдалось сочетание низконормального неадекватного уровня ПТГ с гипокальциемией, что может быть следствием аутоиммунного гипопаратиреоза (ГПТ), часто ассоциированного с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы в рамках аутоиммунного полигландулярного синдрома. Подтвердить или опровергнуть аутоиммунный ГПТ можно путём исследования специфических аутоантител к клеткам околощитовидных желез (антитела к CaSR, NALP5Abs, IFNɷAbs, TPHAbs, AADC, THAbs, ACA, 21‑OHAbs) [6], но в ходе нашего исследования их уровень не определялся.

Необходимо помнить, что снижение признаков гипотиреоза в ходе лечения тироксином может выявить скрытый гипопаратиреоз, поэтому следует внимательно следить за симптомами гипокальциемии и исследовать показатели ФКО.

Возможные причины высокой частоты гиповитаминоза D и фосфорно-кальциевых нарушений при АИТ:

• недостаточное употребление молочных продуктов и продуктов животного происхождения;
• веганство или вегетарианство;
• дефицит инсоляции;
• заболевания печени и/или почек;
• синдром мальабсорбции;
• целиакия;
• стеаторея;
• холестаз;
• генетическая предрасположенность к гиповитаминозу D, обусловленная полиморфизмом гена рецептора витамина D [7].

Восполнение дефицитов минералов:

• улучшает качество жизни и прогноз пациента;
• улучшает исход аутоиммунного тиреоидита;
• влияет на функционирование сигнальных путей тиреотропного гормона;
• контролирует дифференцировку и количество тиреоцитов;
• синтезирует тиреоглобулин;
• экспрессирует гены белков тиреопероксидазы и натрий-йодного симпортера [8].

Профилактика вторичных фосфорно-кальциевых нарушений:

• регулярный контроль уровня 25(OH)D, особенно в сезонные периоды потенциального гиповитаминоза;
• при гиповитаминозе D и дефиците кальция и/или магния назначаются препараты холекальциферола совместно с препаратами кальция и магния;
• ежедневное употребление молочных продуктов (1000 мг пищевого кальция в сутки);
• употребление продуктов с высоким содержанием магния (гречневая и овсяная крупы, зелень, орехи, семечки) и витамина D (жирные молочные продукты, яйцо, рыба).

В случае подтверждённого вторичного гиперпаратиреоза, который является компенсаторной реакцией на гипокальциемию и/или гиперфосфатемию, необходима коррекция этих состояний для нормализации уровня ПТГ.

Выводы

У пациентов с АИТ и гиповитаминозом D вторичные фосфорно-кальциевые нарушения встречаются чаще, чем у тех, кто не имеет патологии щитовидной железы. АИТ является фактором риска для развития этих нарушений на фоне гиповитаминоза D. Рекомендуется исследовать уровень витамина D у больных с АИТ и корректировать его дефицит, чтобы предотвратить минеральные нарушения. При гиповитаминозе D нужно также измерять уровни альбумин-скорректированного кальция, фосфора, магния и ПТГ крови для выявления вторичных нарушений, требующих медикаментозной коррекции для улучшения качества жизни и прогноза пациента.