Ожирение и дефицит витамина Д: что причина, а что следствие?

Витамин Д относится к жирорастворимым. В организм человека он поступает при воздействии солнечных лучей (80–90 %), с продуктами питания (10–20 %) и при приёме БАД, содержащих этот витамин [1–3].

Наиболее значимыми для нашего организма являются две разновидности витамина Д: Д2 (эргокальциферол) и Д3 (холекальциферол). Первый может поступать в наш организм только с пищей (жирные сорта рыбы и продукты их переработки, печень свиная и говяжья, яичный желток, молочные продукты, некоторые растения). Второй, помимо этого, синтезируется в коже под влиянием солнечных лучей. Активный метаболит, образующийся из витаминов Д2 и Д3, это кальцитриол [1].

Гиповитаминоз Д чреват нарушениями фосфорно-кальциевого обмена и процесса минерализации костной ткани. У детей это приводит к развитию рахита, у взрослых — к формированию остеопороза и увеличению риска возникновения переломов. Современные исследования указывают также на связь гиповитаминоза Д и ожирения.

Т. Л. Каронова, И. А. Шмонина, А. Т. Андреева, А. А. Байрамов, О. Д. Беляева изучили имеющуюся по данному вопросу литературу, а также провели своё независимое исследование. Результатом этой кропотливой работы стало написание статьи: «Дефицит витамина Д: причина или следствие ожирения?»

Проведём краткий обзор этой публикации. На наш взгляд, эта информация будет полезна первостольникам и пригодится им в дальнейшем для проведения грамотной консультации посетителей аптеки.

Введение

Для объективной оценки содержания витамина Д применяется промежуточная форма в его метаболизме, а точнее кальцидиол или 25(ОН)Д сыворотки крови.

Кожная пигментация, ношение закрытой одежды, применение солнцезащитных кремов, некоторые географические районы пребывания, пожилой возраст, особенности питания, приём некоторых лекарств, синдром мальабсорбции и другие факторы отрицательно влияют на поступление и синтез витамина Д в человеческом организме [4–6].

Установлено, что недостаток витамина Д часто сочетается с метаболическими нарушениями, особенно с ожирением [6–10].

Существует несколько механизмов, вследствие которых избыток жировой ткани уменьшает содержание витамина Д в крови:

• Низкая активность пациентов с ожирением в сравнении с людьми с нормальным весом, приводящая к снижению времени их пребывания на солнце и уменьшению синтеза холекальциферола в коже [11].
• При наличии избыточного веса происходит накопление 25(ОН)Д в жировой ткани и снижение концентрации витамина Д, циркулирующего в кровяной сыворотке [12].
• Увеличивается распад витамина Д в жировой ткани с превращением его в неактивную форму: 24,25‑дигидроксивитамин Д [13].
• При ожирении развивается неалкогольная болезнь печени, приводящая к уменьшению скорости образования 25(ОН)Д в клетках [14, 15].

Доказано, что жировая ткань является автономным эндокринным органом, в котором синтезируется ряд адипоцоцитокинов, например лептин. Гиперлептинемия способствует развитию гиперинсулинемии, эндотелиальной дисфункции, гипертрофии гладкомышечных клеток стенки сосудов, скоплению сложных эфиров холестерина в пенистых клетках, росту уровня острофазных белков, включая С-реактивный белок, уменьшению содержания холестерина липопротеидов высокой плотности, активации деятельности тромбоцитов [16, 17]. Лептин подавляет работу ферментов конечного этапа образования витамина Д в почках и периферических тканях, включая жировую [18].

То есть ожирение способствует уменьшению синтеза витамина Д, его скоплению и ускоренному разрушению в жировых клетках, уменьшает его биодоступность, что ведёт к развитию его дефицита.

Наряду с этим, недостаток витамина Д способствует развитию ожирения и затрудняет снижение веса. Под действием 1,25‑дигидроксивитамина Д блокируется дифференцировка жировых клеток, подавляется образование белка, отвечающего за транспорт жирных кислот и необходимого для липолиза, блокируется активность рецепторов PPAR-y, подавляется экспрессия гена одного из важнейших ферментов липогенеза — синтетазы свободных жирных кислот [19, 20].

То есть в условиях недостатка витамина Д активируется липогенез и тормозится липолиз, что приводит к росту жировой ткани. Уровень 25(ОН)Д меняется в зависимости от наличия или отсутствии ожирения, снижения массы тела и употребления препаратов витамина Д.

Материалы и методы

Исследование проводилось среди 697 женщин в возрастной категории 30–55 лет, длительный период проживающих в Санкт-Петербурге.

Антропометрические показатели, учитывающиеся в работе:

• рост;
• масса тела;
• окружность талии (ОТ) и бёдер (ОБ);
• индекс массы тела (ИМТ).

ИМТ рассчитывался по формуле A. Quetelet: масса тела/рост² (кг/м²). При ИМТ ≥30 кг/м² диагностировалось ожирение [21]. При ОТ ≥80 см по критериям Международной федерации диабета (IDF, 2005) диагностировалось абдоминальное ожирение [22].

Оценка обеспеченности витамином Д выполнялась по уровню 25(OH)D в сыворотке крови у 469 женщин с применением критериев Международного общества эндокринологов (2011 г.) [23] и рекомендаций двух Российских ассоциаций (по остеопорозу и эндокринологов) [24, 25].

За нормальный уровень витамина Д принималась концентрация 25(ОН)Д в сыворотке крови >75 нмоль/л (30 нг/мл), за недостаток — 50 до 75 нмоль/л, а за дефицит <50 нмоль/л (20 нг/мл). Полученные результаты были представлены в процентном соотношении или в виде средней арифметической ± ошибка средней арифметической (M±m).

Результаты

По итогам исследования абдоминальное ожирение было выявлено у 75,5 % (526) женщин, у остальных 24,5 % (171) ОТ был в пределах нормы.

Содержание 25(ОН)Д в сыворотке крови составляло от 6,2 до 134,0 нмоль/л (средний показатель 48,51±0,88 нмоль/л). Выявлено, что только у 9,4 % (44) женщин показатель 25(ОН)Д был в пределах нормы.

У 90,6 % (425) женщин отмечался недостаток (30,3 % — 142 женщины) или дефицит (60,3 % — 283) витамина Д. То есть 9 из 10 обследованных женщин, длительно проживающих в Санкт-Петербурге, страдали недостатком или дефицитом витамина Д.

Доказано, что у женщин с нормальным весом показатель 25(ОН)Д в крови был больше, чем у женщин с избыточным весом и ожирением (52,50±2,81, 46,72±1,47 и 46,54±1,66 нмоль/л соответственно; p<0,05), а исследуемые с дефицитом витамина Д имели наибольший вес тела (таблица 1).

Результаты проведённого анализа подтвердили наличие отрицательной взаимосвязи между уровнем 25(ОН)Д и весом тела женщин в исследуемой группе (r= — 0,11, p=0,04).

Было выявлено, что при дефиците витамина Д вероятность развития ожирения с абдоминальным типом распределения жировой ткани в 2,5 раза больше, чем при нормальном его содержании (таблица 2).

Учитывая высокую частоту выявленного недостатка и дефицита витамина Д у лиц с избыточным весом и ожирением у 60 включённых в исследование женщин уровень 25(ОН)Д был проанализирован в динамике.

Для нормализации массы тела были даны рекомендации по коррекции образа жизни, включающие гипокалорийную диету, ведение пищевого дневника и ежедневную дозированную физическую активность длительностью 30–40 минут [26].

Помимо этого, 20 женщинам дополнительно к коррекции образа жизни назначен приём препаратов витамина Д3 (холекальциферола) в профилактической дозе 800 МЕ/сутки.

Спустя 3 месяца было проведено повторное обследование женщин. За достоверное снижение массы тела было принято уменьшение показателя на 5 % и более от исходных цифр [27]. У 65 % женщин отмечалось уменьшение массы тела больше, чем на 5 %, у 35 — значимых изменений массы тела не выявлено.

Уменьшение массы тела более, чем на 5 % сопровождалось увеличением уровня 25(ОН)Д в сыворотке крови (52,22±2,77 и 66,65±3,30 нмоль/л соответственно, p<0,01), тогда как у женщин с отсутствием значимого снижения массы тела не было таких изменений (46,76±3,88 и 56,08±6,64 нмоль/л соответственно; p>0,05) (рисунок 1).

Следует подчеркнуть, что у женщин, получавших лечение витамином Д, через 3 месяца содержание 25(ОН)Д в крови не отличалось от исходных показателей (50,43±5,86 и 49,53±4,45 нмоль/л соответственно, p>0,05).

То есть, только уменьшение массы тела более чем на 5 % от исходного уровня, а не приём витамина Д3 в дозе 800 МЕ/сут. на протяжении квартала, сопровождалось достоверным повышением уровня 25(ОН)Д в сыворотке крови.

Выводы, заключение

Результаты данного исследования, как и аналогичных, проведённых в нашей стране [28], показали, что лица с ожирением и избыточным весом являются потенциальной группой риска по дефициту витамина Д.

Повышение уровня 25(ОН)Д в крови на фоне достоверного уменьшения массы тела через 3 месяца динамического наблюдения подтверждают отрицательное влияние избыточного веса в развитии дефицита витамина Д [29].

Полученные данные подтверждают уже имеющиеся сведения. Например, при анализе уровня 25(ОН)D в сыворотке крови у 383 женщин с избыточным весом и ожирением было выявлено, что уменьшение массы тела на 5–10 % от исходных цифр через 24 месяца терапии сопровождалось увеличением содержания кальцидиола на 6,8 нмоль/л, а уменьшение массы тела более чем на 10 % от исходного — на 12,5 нмоль/л [30].

Отсутствие динамики содержания 25(ОН)Д в крови на фоне лечения препаратами витамина Д в профилактической дозе, полученное в проведённом исследовании, говорит о необходимости назначения высоких дозировок витамина Д при избытке веса.

Учитывая, что исследование проводилось до принятия российских рекомендаций по диагностике, профилактике и лечению дефицита витамина Д у взрослых, в исследовании были использованы профилактические дозы витамина Д3, что повлияло на полученные результаты.

Сейчас, согласно современным российским и европейским рекомендациям [31], лица с ожирением нуждаются в высоких дозах холекальциферола, а именно 4000–6000 МЕ/сут., с целью профилактики и лечения дефицита витамина Д.

Однозначного ответа на вопрос, является ли дефицит витамина Д причиной или следствием ожирения, не существует. Учитывая наличие взаимосвязи между ожирением и уровнем обеспеченности витамином Д, необходимо выделять пациентов с ожирением в отдельную группу риска дефицита витамина Д, определять у них уровень 25(ОН)D в сыворотке крови и при наличии недостатка и дефиците рекомендовать высокие дозы холекальциферола.

Одновременно с рекомендацией приёма витамина Д следует помнить о том, что уменьшение массы тела более, чем на 5 % от исходных цифр способно самостоятельно увеличить содержание витамина Д у пациентов с ожирением.