Обзор нейротропных эффектов витаминов группы В

Витамины группы В известны своей нейротропностью. Доказано, что они потенцируют обезболивающую терапию и обладают рядом других дополнительных эффектов.

Группа авторов (А. Л. Верткин, Г. Ю. Кнорринг и З. К. Алиев) провели обзорное описание нейротропных эффектов витаминов группы В, в котором рассмотрели их значение в обеспечении энергетического обмена нервной ткани, регуляции основных процессов в нейронах, метаболизме важнейших нейромедиаторов и удалении нейротоксических веществ.

В обзорном материале описывается роль витаминов в норме и при патологии, в том числе вызванной гиповитаминозами. Статья была опубликована в 10 номере РМЖ («Русского медицинского журнала») за 2023 год. Проведём её краткий обзор. Надеемся, что публикация поможет работникам первого стола свободнее ориентироваться в этой группе препаратов и давать научно обоснованные рекомендации посетителям аптек.

Введение

Боль описывается как основная причина снижения качества жизни. Около 1/3 (28,4 %) населения в мире в возрасте 20–69 лет отмечают наличие болей в спине, а около 85 % свидетельствуют минимум об одном выраженном болевом эпизоде в течение жизни [1].

Боль в спине является одной из основных причин нетрудоспособности, поднявшись более чем на 100 ступеней рейтинга за 27‑летний период (1997-2017гг) [2].

Согласно МКБ-10, боль в спине относится к XIII классу «Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани», разделу «Дорсопатии». Наиболее распространена среди населения (50–90 %) дорсалгия поясничного отдела позвоночника [3–5].

Большинство таких пациентов ведут терапевты или врачи общей практики [6]. Это положение прописано в соответствующей документации:

• «Консенсус по ведению больных с болью в нижней части спины», утверждённый осенью 2017 года Советом экспертов Консенсус «Профилактика и лечение боли в спине в различных профессиональных группах», утверждённый теми же организациями осенью 2019 года [3, 6].

В лечении болевого синдрома в составе комплексной терапии успешно применяют витамины группы В [3, 5–9]. Основные понятия о потенцировании обезболивающего эффекта НПВС витаминами группы В сформировались на базе научных исследований [10].

Наиболее часто используют витамины В1, В6, В12, широко известные как нейротропные. Другие представители этой группы препаратов тоже оказывают благоприятное воздействие на нервную систему [9, 11]. Перейдём к их подробному обзору.

Витамин В1 (тиамин)

Витамин В1 участвует в энергетическом метаболизме нервной ткани, скелетных мышц, сердца, печени и почек. Здесь происходит фосфорилирование тиамина под влиянием тиамин-киназы с получением фосфорных эфиров: тиаминмонофосфата (ТМФ), тиаминдифосфата (ТДФ) или тиаминпирофосфата (ТПФ), тиаминтрифосфата (ТТФ) [12].

При начальных признаках гиповитаминоза В1 блокируются транскетолазные реакции с уменьшением субстратов, необходимых для образования жирных кислот, холестерина, нуклеиновых кислот и некоторых гормонов.

При дальнейшем нарастании гиповитаминоза развивается ряд патологических эффектов:

• накапливаются кетокислоты, обладающие токсическим действием на нервную ткань, печёночные клетки;
• нарушается обмен веществ в нейронах, транссинаптическая передача нервных импульсов, образование ДНК [11, 12];
• обнаруживаются признаки дегенеративно-дистрофических изменений, развивается деменция.

При гиповитаминозе В1 коррекция с помощью диеты чаще всего оказывается недостаточной, для адекватной компенсации недостаточности требуется дополнительное назначение витаминно-минеральных комплексов [13].

Витамин В2 (рибофлавин)

Рибофлавин входит в состав флавиновых дегидрогеназ — важнейших ферментов, участвующих в ряде окислительно-восстановительных реакций.

Проявления дефицита витамина В2:

• поражение кожных покровов, слизистых оболочек;
• мышечная слабость (миастения);
• глазные нарушения: конъюнктивит, сосудистое прорастание роговицы глаза, уменьшение цвето- и светочувствительности глазной сетчатки [12];
• поражение костного мозга с нарушением продукции гемоглобина и формированием анемии.

Рибофлавин оказывает нейпротективное действие, снижает уровень окислительного стресса, митохондриальной дисфункции, нейрогенного воспаления, эксайтотоксичности и концентрации глутамата (рис. 1).

Уменьшение окислительного стресса осуществляется через следующие антиоксидантные механизмы (рис. 1А):

1. Участие в работе глутатион редуктазы по восстановлению окисленного глутатиона и повышение содержание активного метаболита.
2. Автономное антиоксидантное действие из‑за своей восстановленной формы (дигидрорибофлавин).
3. Способность увеличивать содержание антиоксидантных ферментов (супероксиддисмутаза, каталаза).
4. Участие в образовании активной формы витамина В6 (пиридоксаль-фофата), имеющего собственную антиоксидантную активность.

Помимо этого, витамин В2 влияет на нейрогенное воспаление, подавляя активность NF-kB и белок группы высокой подвижности В1, ядерные факторы, задействованные в реакциях воспаления, наглядно проявляя прямую противовоспалительную активность.

Многие ферменты, участвующие в образовании витамина D, рибофлавин-зависимые. То есть здесь витамин В2 показывает свою непрямую противовоспалительную активность путём участия в образовании витамина D, являющегося противовоспалительным агентом (рис. 1В).

Витамин В2 увеличивает содержание флавинадениндинуклеотида (FAD) внутри митохондрий, нормализуя тем самым их функцию (рис. 1С).

Рибофлавин-зависимые ферменты участвуют в продукции метилтетрагидрофолата (MTHF) и PLP, нужных для работы ферментов, превращающих гомоцистеин. Витамин В2 понижает содержание гомоцистеина, уменьшает его патогенное воздействие (рис. 1D).

Витамин В2 подавляет эксайтотоксичность глутамата, ингибируя его высвобождение нейронами. Витамин В2 и PLP повышают выживаемость нейронов в условиях глутаматной токсичности, определяют триптофан-кинурениновый путь, преобразующий резерв эксайтотоксичности глутамата (рис Е1) [14].

Рибофлавин назначают при лечении цефалгии [15], включая мигрень [14, 16, 17], болезни Паркинсона [14].

Витамин В3 (ниацин, никотиновая кислота, витамин РР)

Витамин В3 участвует в НАД- и НАДФ-содержащих обменных превращениях, осуществляющих перенос электронов при трансформации пищи в энергию.

Никотиновая кислота способствует защите и восстановлению нейронов мозга и ДНК, повышает образование оксида азота, расширяющего сосуды мозга и улучшающего кровообращение, оказывает антиоксидантный эффект, удаляя свободные радикалы [18].

Ниацин улучшает память, концентрацию внимания, усиливает образование дофамина, норэпинефрина и серотонина, купирует беспокойство, улучшает восстановление ЦНС после ишемии, травм, обладает нейропротекторным, антиоксидантным действием [19, 20, 21].

Витамин В4 (холин)

Холин не соответствует установленным критериям витамина, хотя раньше его так называли. Холин ускоряет образование и высвобождение ацетилхолина, задействованного в защите памяти, управлении мышцами и выполнении других задач [22, 23]. Холин участвует в образовании ряда фосфолипидов [23].

Дегенерация холинергической системы с нарушением холинергической нейротрансмиссии ассоциированы с ухудшением памяти у пациентов с болезнью Альцгеймера [24]. Перечисленные патологические изменения устраняются при назначении холина [24, 25].

Витамин В5 (пантотеновая кислота)

Витамин В5 поступает в организм с пищей, а также частично продуцируется кишечной микрофлорой. В тонком кишечнике он всасывается в кровь, откуда поступает в красные кровяные клетки (эритроциты).

Здесь синтезируются коферменты пальмитоилсинтазы: 4‑фосфопантотеин и ацетил-коэнзим А, имеющий важное значение в метаболизме белков, жиров и углеводов [26].

В головном мозге ацетил-КоА участвует в образовании миелина и ацетилхолина. Недостаток проявляется общей слабостью, дегенеративными изменениями [27]. Гиповитаминоз В5 в доклиническую стадию проявляется неспецифически, отмечается повышенная утомляемость, нарушение сна, головная боль, головокружение, парестезии [28].

Витамин В6 (пиридоксин)

В состав витамина входит 3 производных пиримидина: пиридоксин, пиридоксаль и пиридоксамин. Пиридоксаль-5‑фосфат, являющийся активной формой, выступает коферментом больше чем в 100 биохимических реакциях [11, 12, 26].

Витамин В6 участвует в обмене жиров, углеводов и аминокислот, он нужен для осуществления кроветворения, бесперебойной работы центральной и периферической нервной системы.

Механизмы воздействия витамина В6 на организм:

• энергетический обмен клеток и образование АТФ (ответ на дефицит кислорода в тканях, распад гликогена, образование пирувата и т. д.);

• обмен аминокислот и образование связанных с ними медиаторов, включая адреналин, норадреналин, серотонин, дофамин и ГАМК (гамма-аминомасляную кислоту);

  Установлено, что дефицит ГАМК приводит к ряду нежелательных явлений:

  • рост возбудимости ноцицепторов и уменьшение болевого порога;
  • повышение возбудимости мотонейронов и развитие мышечного спазма;
  • уменьшение порога судорожной готовности;
• создание и поддержание строения и работы нейронов (образование сфинголипидов, миелина, ГАМК, транспортных белков);
• поддержание гомеостаза микроэлементов (магний, селен и т. д.) [29–31].

Гиповитаминоз В6 проявляется судорожным синдромом, ассоциированным с нарушением образования ГАМК и развитием нейропатии [12, 29–31].

Витамин В7 (биотин)

Биотин обеспечивает деятельность нервной системы, регулируя обмен глюкозы и жиров. Витамин В7 задействован в работе фермента ацетилкарбоксилазы — катализатора карбоксилации ацетила-СоА, что имеет значение при болезнях центральной и периферической нервной системы [32]. Доказана высокая эффективность назначения ударных дозировок биотина при лечении рассеянного склероза [33, 34].

Витамин В8 (инозит, инозитол, миоинозитол)

Инозит, наряду с другими витаминами, фигурирует в энергетическом обмене углеводов и жиров в тканях организма, включая нервную систему [35, 36]. Выявлено понижение содержания миоинозитола и холина в ткани головного мозга у больных, страдающих хронической люмбалгией [37].

Витамин В9 (фолиевая кислота)

Витамин В9 оказывает влияние на течение беременности. Его назначают для предупреждения внутриутробных аномалий развития, в том числе связанных с нарушениями формирования нервной трубки [38].

Велико значение фолиевой кислоты для кроветворных процессов, обмена гомоцистеина, метилирования ДНК и эпигенетического регулирования [39]. Гомоцистеин, в свою очередь, оказывает токсическое воздействие на сердечную мышцу, нервную ткань, влияет на развитие атеросклероза, процессы фибринолиза [39–41]. Гиповитаминоз В9, В12 связан с риском деменции [41–43].

Витамин В10 (парааминобензойная кислота)

Витамин В10 имеет большое значение для синтеза фолатов. Помимо этого, он нормализует обмен веществ в соединительной ткани, участвует в метаболизме гомоцистеина, оказывая детоксикационный эффект. Витамин В10 участвует в образовании пуринов и пиримидинов, являющихся составными компонентами РНК и ДНК [44, 45].

Витамин В12 (кобаламин)

Для производства БАД используется цианокобаламин, как вещество более устойчивое к окислению воздухом [29]. Витамин В12 необходим для нормального роста, кроветворения, развития эпителия, образования нуклеотидов, миелина и метаболизма жиров, микронутриентов, фолиевой кислоты [46]. Помимо этого, он оказывает нейропротекторный и нейротрофический эффекты.

Витамин В12 может накапливаться в печени. Это способствует компенсации гиповитаминоза в течении длительного времени. Дефицит витамина В12 приводит к гипоксии нервной ткани, чувствительной полинейропатии (40 %), психическим отклонениям (22–23 %), астеническим проявлениям (20 %), нарушению памяти (25–30 %), В12‑дефицитной анемии (33 %) [47, 48, 49].

Комбинирование витаминов группы В

Потенцирование антиноцептивного действия НПВС большими дозами нейротропных витаминов было доказано рядом научных исследований [50–54]. Приём витаминов группы В как отдельно, так и в комбинации, оказывает анальгетический эффект [30].

НПВС и нейротропные витамины имеют схожие механизмы действия:

• блокировка медиаторов воспаления [55];
• уменьшение образования простагландинов [9, 56];
• замедление метаболизма НПВС путём подавления каталитической активности цитохрома С450 3А4 [57].

Применение комбинации НПВС и витаминов группы В помогает скорейшему устранению болевого синдрома и продлевает терапевтический эффект [51, 58, 59]. Такое сочетание уменьшает сроки лечения, снижает потребность в дополнительном применении обезболивающих средств [59–63].

Приём комплекса витаминов группы В (В1, В6, В12) на протяжении полугода обеспечил статистически значимое снижение числа рецидивов люмбалгии по сравнению с группой плацебо. При появлении люмбалгии интенсивная боль отмечалась в 2 раза реже в группе, принимающих нейротропные витамины [64].

Клинически гиповитаминоз В9 и В12 имеет общие симптомы, поэтому лечение дефицита В9, В12 проводится комбинацией этих витаминов [65, 66]. Такая терапия эффективна при деменции, нарушениях памяти [67, 68, 69].

Дефицит витаминов группы В имеет важное значение при развитии возрастных и нейродегенеративных нарушений [70, 71]. Витамины группы В выполняют ключевую роль в энергетическом обмене (головной мозг расходует около 20 % всей энергии) и регулировании фолатного и метионинового циклов [72, 73].

Комплексы витаминов группы В назначают пациентам с болевым синдромом, хронической патологией нервной системы, гиповитаминозами. На рис. 2 показаны взаимосвязи между отдельными представителями витаминов группы В.

Продемонстрирована необходимость и высокая эффективность поэтапного использования комплексов витаминов группы В, включая программы реабилитации после проведённой терапии [9, 11, 52, 72].

Рекомендуется применять ступенчатые схемы комбинированной терапии, когда пациентам сначала назначают инъекционную форму витаминов группы В, а потом переходят на пероральные формы. Это помогает ускорить купирование боли, снизить потребность в обезболивающих средствах, продлить ремиссию и уменьшить выраженность обострения при хронических болях [51, 59, 60, 64, 72].

Заключение

Полученный опыт применения комбинированных противовоспалительных схем терапии с использованием НПВС в сочетании витаминами группы В позволяет рекомендовать их для лечения пациентов с острым и хроническим болевым синдромом при нейропатиях, нейродегенеративной патологии.

Использование комбинации витаминов группы В также показано при гиповитаминозах, заболеваниях пищеварительной системы, в период выздоровления после тяжёлых болезней. Это способствует коррекции обменных нарушений, преимущественно в нервной ткани, восстановлению структурных и функциональных повреждений, уменьшению проявлений нейротоксичности.

Применение ступенчатой терапии помогает быстрее достигать терапевтического эффекта и длительнее его удерживать при сохранении комплаентности пациентов.